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【摘要】 目的 探讨高频超声对鉴别甲状腺癌患者颈部肿大淋巴结转移的鉴别诊断价值。方法 对甲状腺癌患者的颈部淋巴结进行评估，用高频超声诊断并测量淋巴结，记录形态、回声、大小、部位，结果由病理证实。结果 81例甲状腺癌患者中49例出现颈部淋巴结转移，绝大多数转移淋巴结为圆形，无淋巴门的低回声结节。淋巴结的形态对提示转移最可靠，圆形、纵横径比小于2的低回声淋巴结常提示转移。在转移性病灶中无淋巴门，内部有囊变或钙化明显较良性多见。转移性淋巴结更多位于下颈1/3处。结论 高频超声对甲状腺癌患者颈部肿大淋巴结转移有很高的诊断准确率，能为临床诊断、治疗提供参考。
【关键词】 淋巴结；超声检查；甲状腺癌
Value of high frequency ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid carcinoma
GU Bin.Department of Ultrasonography，The Yixing People’s Hospital，Yixing 214200，China
［Abstract］ Objective To study value of high frequency ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid carcinoma.Methods We evaluated neck lymph nodes in a group of patients with thyroid carcinoma.Nodes were detected and measured by high frequency ultrasonography，and their shape，echogenicity，size，and location were noted.Outcomes were determined from pathology reports.Results Among 81 patients with thyroid carcinoma，49 patients had metastatic neck nodes.In most cases，metastases had a round shape，with a hypoechoic nodes without a hilum,the shape of the nodes seemed to be the most reliable in suggesting malignancy.A round shape with a longitudinal/transverse ratio of less than 2 of hypoechoic nodes indicated the presence of metastases.The absence of an echogenic hilum and the presence of cystic portions and calcifications were significantly greater in malignancies than in benign lesions.In most cases，metastatic nodules were situated in the lower one third of the neck.Conclusion High frequency ultrasonography can provide valuable diagnostic information with a high degree of diagnostic accurate for neck lymphadenopathy in thyroid carcinoma，and helps diagnosis and cure.
［Key words］ lymph nodes;ultrasonography;thyroid carcinoma
甲状腺癌，特别是乳头状腺癌，常有颈部淋巴结转移。据文献报道，甲状腺乳头状腺癌的颈部淋巴结转移率可高达50%～70%［1］。目前，对于已发生颈部淋巴转移的甲状腺癌患者，多数学者主张应积极处理颈部转移淋巴结，以改善患者的预后［2］。本研究回顾性分析了81例甲状腺癌患者颈部淋巴结高频超声检查结果，将超声征象与手术结果对照分析，旨在探讨高频超声检查对甲状腺癌颈部淋巴结转移的鉴别诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2006年12月我院手术治疗甲状腺癌患者81例，均在术前行超声检查，术后经病理证实。其中年龄最大75岁，最小17岁，平均55.4岁。
1.2 仪器与方法 使用百胜DU-6，Philips HD-11彩色多普勒超声仪，线阵宽频探头，探头频率7.5～10 MHz。由有经验的超声医师对甲状腺占位患者术前常规进行颈部淋巴结扫查，观察淋巴结大小、声像特征与部位。对最大径线≥5 mm的淋巴结，认为是肿大淋巴结。测量淋巴结长径（L）和短径（S），计算L/S比值。记录淋巴结内部有无淋巴门、囊性变及钙化。将存在圆形（L/S<2）、无淋巴门，内部回声不均匀，内有囊性变或钙化的肿大淋巴结的颈侧认为是转移侧；将无转移声像特征，呈卵圆形（L/S≥2），有高回声淋巴门的肿大淋巴结的颈侧认为是良性增生侧。淋巴结在颈部的位置按上、中、下颈分别描述、记录。
1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0 For Windows统计软件对结果进行分析，组间比较均采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 病理结果及淋巴结有无转移的声像图特征 81例甲状腺癌中，大部分为乳头状腺癌（65例），其余包括滤泡状腺癌（10例），髓样癌（3例），未分化癌（2例），中分化鳞癌（1例）。
本组81例甲状腺癌患者全部行改良性颈清扫术，49例（52侧）病理报告为转移淋巴结癌，32例（32侧）病理报告为淋巴结未见累及。52侧转移淋巴结及32侧良性增生淋巴结的声像图特征见表1。表1 良性增生淋巴结组及转移淋巴结组的声像图特征注：*有、无转移组间的超声特征比较
结果显示，良性增生及转移性淋巴结在形态、有无淋巴门、有无钙化、有无囊变等方面差异均有显著性意义。良性增生淋巴结肿大的典型声像是呈长条形或卵圆形，占81%（26/32），呈低回声，有高回声淋巴门占47%（15/32）（图1）；相反，典型的转移性淋巴结在声像上表现为圆形占75%（39/52），通常也呈低回声，无淋巴门，内部回声不均匀，结节内有囊性变占13%（7/52）或钙化占17%（9/52）（图2）。本研究52侧转移中，39侧具有转移性淋巴结的典型声像表现。
本组最小的转移性淋巴结大小8 mm×4 mm×3 mm，最大的良性增生淋巴结大小31 mm×16 mm×12 mm，转移淋巴结及良性增生淋巴结在大小上存在相互重叠。
2.2 颈部淋巴结转移分布情况 84侧颈清扫标本中每侧淋巴结数量为10～69个，平均31个;转移淋巴结1～37个，平均6.3个。52侧标本中有淋巴结转移，其中31%（16/52）转移淋巴结累及1个区域为单分区转移。69%（36/52）转移淋巴结累及2个或2个以上区域为多分区转移。转移淋巴结在颈上、中、下部均有分布，以下部最多，占77%（40/52）（表2）。表2 52侧转移淋巴结在颈部不同部位的分布 注:χ2=9.21，P<0.05
结果显示，转移性淋巴结在上颈1/3、中颈1/3、下颈1/3分布存在显著性差异，转移性淋巴结位于下颈1/3多于上、中颈1/3。
3 讨论
对甲状腺癌患者术前进行常规颈部高频超声检查已成为共识，它虽不能明确区分颈部淋巴结是否转移，但它能对有典型声像特征的淋巴结做出提示，对声像特征不典型的淋巴结提供引导，进行活检，帮助确诊，为临床治疗提供参考。
一些研究显示L/S比值对区别淋巴结是否转移有很高的准确率。正常的颈部淋巴结呈卵圆形，即使因炎性病变使其肿大，它们通常仍保持卵圆形，而转移性淋巴结会使其变成圆形［2，3］。本研究结果也证实了这一点，75%的转移侧淋巴结改变了形态呈圆形（L/S<2），而81%的良性增生侧淋巴结保持卵圆形（L/S≥2）。
淋巴结的内部回声对鉴别颈淋巴结是否转移也很重要。有报道认为存在高回声淋巴门常提示良性淋巴结肿大，无淋巴门更多见于转移［2，3］。本文结果显示转移侧淋巴结中没有出现高回声淋巴门，而47%的良性增生侧淋巴结中存在淋巴门。有研究显示颈部淋巴结中出现囊性部分高度提示甲状腺乳头状癌转移［3］。我们在13%的转移侧淋巴结中发现有囊性变，它们都是甲状腺乳头状癌转移。而良性淋巴结中无一例出现囊性变。有学者报道钙化仅见于转移性淋巴结［3］。我们在17%的转移侧淋巴结中发现有钙化，没有发现良性肿大淋巴结内出现钙化。
淋巴结所在颈部的位置对预测淋巴结是否转移也很有帮助。有学者认为良性肿大淋巴结更常见于上颈部，转移性淋巴结更多见于中颈部、下颈部［2，3］。本文结果显示大部分转移淋巴结呈多分区转移，在颈上、中、下部均有分布，下颈部多于上、中颈部。
正常淋巴结因其强回声与周围脂肪强回声相似，因此难以诊断。无论是炎症还是转移性病变都会引起淋巴结肿大，并使其回声减低［3］。大部分良性增生及转移性淋巴结有典型的声像特征，超声可以做出提示；对一些声像特征不典型的肿大淋巴结，可行超声引导下活检来证实或排除是否为转移。笔者认为在对甲状腺占位患者进行颈部淋巴结超声检查时，应注意肿大淋巴结与甲状腺占位的对照分析，有时转移淋巴结先于原发灶被发现，其内部的钙化或囊变对我们鉴别某些甲状腺病灶会带来意想不到的帮助。有研究者用彩色多普勒超声对浅表淋巴结病血管模式进行了分型［4］，但低速血流的显示与超声仪器的灵敏度密切相关，且目前尚无统一、理想的多普勒设置，不同操作者的主观判断不同，对结果会产生影响，有待进一步研究。
【参考文献】
1 嵇庆海，王玉龙，郭智.甲状腺癌诊治进展.肿瘤研究与临床，2006，18（3）:241-246.
2 边学，唐平章，徐震纲，等.术前彩超在诊断甲状腺癌早期颈淋巴转移中的作用.中国医学科学院学报，2006，28（4）:530-533.
3 Kuna SK，Bracic I，Tesic V，et al.Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer.J Ultrasound Med，2006，25（12）:1531-1537.
4 周建桥，詹维伟.彩色多普勒超声评估颈部淋巴结疾病血管模式的探讨.中国医学影像技术，2006，22（7）:1031-1034.
作者单位：214200 江苏宜兴，宜兴市人民医院超声科