附件小肿块的超声诊断

【摘要】  目的 提高超声对附件小肿块（肿块径线<5.0 cm）的诊断准确率。方法 对比分析56例58枚附件小肿块的超声检查与手术病理结果及临床诊断。结果 良性病变55例57枚占98.28%（57/58），其中异位妊娠居多占51.79%（29/56），其次为囊性成熟型畸胎瘤占16.07%（9/56）；恶性病变（卵巢癌）1例占1.79%（1/56）。58枚附件小肿块超声诊断准确率63.79%（37/58）,误诊率12.07%（7/58）。结论 通过56例超声检查与手术病理及临床诊断对比分析，笔者认为，充分应用阴道超声检查（TVS）,紧密结合临床分析声像图，及短期随访复查是提高附件小肿块超声诊断准确率的最有效方法。

【关键词】  附件肿块；畸胎瘤；异位妊娠；超声检查

 Analysis of ultrasonographic examination in 56 cases with small adnexal masses

    HE Zhi-rong,YIN Jun,SHENG Ming-hong,et al.Department of Ultrasound,the Central Hospital of Fuling,Chongqing 408000,China

    ［Abstract］  Objective  To improve the accurate rate of ultrasound diagnosis in small（Dmax<5.0 cm） adnexal masses.Methods  Ultrasonographic and pathological or clinical analysis of 56  cases with 58 small adnexal masses were done.Results  There were 55 cases  with  57 benign masses（98.28%）,among these cases,ectopic pregnancy was the most and the rate was 51.79%,the second was mature cystic ovarian teratomas and the rate was 16.07%;There was 1 case of ovarian cancer（1.79%）. The accurate rate of ultrasound diagnosis in 58 small adnexal masses was 63.79%（37/58）,and the mistaken rate was 12.07%（7/58）.Conclusion  The most effective ways to improve the accurate rate of ultrasound diagnosis in small adnexal mass were applicable transvaginal sonography,analysis feature of ultrasonogram comformly connecting with clinic and short-stage rediagnosis.

    ［Key words］  adnexal mass；ovarian teratomas；ectopic pregnancy；ultrasonography

    附件肿块是来源于输卵管、卵巢及系膜、阔韧带的良性肿块与恶性肿瘤。国内外报道［1～2］，超声对于附件肿块的诊断符合率74.6%～94.81%,但对于附件小肿块的鉴别诊断有困难［3］。因此，我们选择56例58枚经手术病理或临床住院治疗给予证实的肿块（最大径线<5.0 cm）的超声检查资料进行分析，旨在提高超声对附件小肿块的诊断准确率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  对2006年6月至2007年7月重庆市涪陵中心医院超声科超声检查为附件肿块最大径线＜5.0 cm的85例患者，后经妇产科手术病理证实的51例和我院保守治疗及复查超声予以证实的5例为研究对象。年龄11～46岁，平均20岁。临床表现为停经，突发下腹痛或无任何不适做常规检查时发现。

    1.2  方法  用GE200黑白B型超声检查仪，东芝PV8000，西门子50及百胜公司AU5增强型彩超多普勒超声仪。经腹超声检查（TAS）探头频率3.5～5 MHz，经阴道超声检查（TVS）探头频率5～9 MHz。TAS检查时，适度充盈膀胱，平卧位，探头置于下腹部；TVS检查时患者排空膀胱后，取膀胱截石位，将套有避孕套涂有耦合剂的探头置于阴道内，做子宫附件常规检查，获得二维灰阶图像和彩色多普勒能量图，频谱图。55例行TAS检查，6例行TVS检查，两样均作5例。

    1.3  数值测量与分析  二维显示肿块最大切面测量数据，采用长×宽×厚（cm），取其最大径线代表肿块大小。58枚附件小肿块大小1.5～5.4 cm，平均3.2 cm，其中异位妊娠病灶平均2.0 cm,畸胎瘤病灶平均4.2 cm。

    2  结果

    56例超声检查与病理及临床诊断结果对比分析如下。

    2.1  输卵管妊娠26例，卵巢妊娠3例  超声直接提示宫外孕23例，2例提示附件增厚；2例提示附件肿块，1例提示囊肿，1例诊断宫内孕，双附件未见异常。其声像图表现：（1）仅见妊娠环10例其中3例见原始心血管搏动（图1）；（2）不均质低回声肿块9例;（3）肿块内见妊娠环6例；（4）其他，附件增厚增粗2例，囊性暗区1例，附件阴性1例。29例宫外孕中12例有少量积液。

    2.2  囊性成熟型畸胎瘤9例10枚  超声直接提示畸胎瘤8例，其中1例TAS提示正常，TVS复查提示畸胎瘤；1例提示附件肿块，1例为双侧病变超声仅提示一侧畸胎瘤，一侧考虑为增大的卵巢，声像图表现:（1）囊性暗区中见增强光团5例（图2），其中1例见高回声伴声影；（2）实性弱回声1例；（3）囊性暗区中见短棒回声2例（图3）。上述7例囊性暗区透声度差。

    2.3  炎性肿块6例并脓肿形成2例  4例超声均提示炎性肿块，其中1例超声提示阑尾脓肿，手术证实为输卵管脓肿；1例超声提示卵巢肿瘤，后经后穹隆穿刺出桃花红样脓液并住院抗炎复查肿块明显缩小予以排除。6例均表现为边界不清的低回声或杂乱回声伴少量积液2例。

    2.4  卵巢癌1例  超声仅提示腹盆腔大量积液，双侧卵巢正常大小，剖腹探查，肝脏腹膜转移，卵巢大小正常，表面无数粟粒样结节，病理诊断：卵巢低分化腺癌。

    2.5  其他  黄体/卵泡破裂3例，超声诊断卵泡破裂1例（图4），1例提示附件肿块，1例提示为囊肿；肠袢1例，该患者行子宫全切除术后TAS检查提示盆腔肿块呈进行性增大，TVS表现肿块为肠壁回声，内见内容物蠕动活跃提示为肠袢，后剖腹探查证实；巧克力囊肿1例，超声提示囊肿；卵巢甲状腺肿1例，超声表现分房状暗区，考虑正常卵巢；子宫肌瘤1例，超声表现子宫后方均质低回声，提示附件肿块。

    2.6  3例超声提示附件肿块  剖腹探查双侧卵巢正常大小，腹盆腔未见肿块。本组56例58枚，双侧2例，准确率63.79%（37/58）,漏误诊率12.07%（7/58）。

    3  讨论

    3.1  附件小肿块大多数仍然具有相应疾病的特征性声像图表现，但不容忽视非典型征象  附件肿块常见的为炎症性，肿瘤性及出血性肿块与异位妊娠，它们均可以在声像图上表现为不均质的肿块，但由于各自的发病机制与病理组织不同，在相应的声像图上各具其特征，国内外相关的报道较多，在此不再

    一一赘述。就本组病例而言，异位妊娠占51.79%（29/56），肿块中可见妊娠结构16例，占55.17%（16/29），并见心管搏动3例，占10.34%（3/29），明显高于Condous等［4］的研究结果，这可能与异位妊娠没有流产或破裂有关。其次为畸胎瘤占16.01%（9/56）,具有Eric等［5］归纳的成熟性囊性畸胎瘤最常见的3种特征：面团征5例,线条征2例，并见声影1例,占77.78%（7/9）。即使误诊的1例卵巢甲状腺肿亦表现为分房多囊状回声，与张晶等［6］总结的卵巢甲状腺肿声像图特征一致。因此，附件小肿块依然表现相应疾病的声像图特征，这是疾病的发病机制与病理组织本身所决定的，同时我们不要忽视非典型的细微改变。例如,本组4例异位妊娠，占13.79%（4/29），2例畸胎瘤占22.22%（2/9）均不具有相应疾病的典型表现，这或许因为较小的肿块就是疾病的早期病理改变不典型或是疾病的多样性造成的，尤其值得警惕的一种卵巢癌，称为卵巢正常大小卵巢癌综合征，临床极为罕见［7］，几乎均在剖腹探查中发现，术后综合病理才能明确其诊断。本组这例患者46岁因腹痛，腹胀急诊入院，超声检查，肝脏表面增强回声，腹腔盆腔大量积液，双侧卵巢大小正常，附件未见肿块，后经手术证实为低分化卵巢腺癌，术中的卵巢正常大小，表面密布粟粒样结节，肝脏腹膜广泛转移。

    因此对于附件肿块声像图表现典型者不难做出诊断，而对于较小肿块者注重特征性声像图的同时，不要轻视非典型的征象。

    3.2  综合应用多种方法，努力提高附件小肿块诊断准确率  本组56例附件小肿块的超声诊断与手术结果完全符合37例占63.79％（37/58）,仅提示肿块物理特性未诊断疾病14枚占24.14%（14/58），漏误诊7枚占12.07%（7/58）。与Satoskar等［2］报道基本一致，除了疾病多样性因素外,可能的原因还有：（1）缺少对某些疾病声像图的认识，例如，误诊的卵巢甲状腺肿的声像图表现分房多囊状回声，超声工作者不知道这就是卵巢甲状腺肿，而明确诊断为正常卵巢。（2）周围组织结构的干扰，尤其对小病灶；本组1例超声诊断为附件正常，手术证实为畸胎瘤；本组3例超声疑为附件肿块，其中1例CT，MRI均提示附件肿块，剖腹探查，腹盆腔未见明显肿块,这可能因为肠道含气体，液体及粪便的混合物，容易与畸胎瘤混淆。（3）检查方式单一，本组仅6例行TVS检查。

    如何提高附件小肿块的超声诊断准确率？卵巢输卵管位于盆腔，周围有丰富血管网及肠管与肌肉,易受其干扰，加之肿块表现形式单一，仅为不均质实性肿块，不是有某种疾病的特异性，限制了超声诊断仅限于物理特性的诊断层面。笔者结合文献认为，除了认真分析病灶声像图，重视不典型特征外，还要注意：（1）正常卵巢与肠管的识别。正常卵巢声像图为杏仁形低回声，表面附着大小不等细小囊性暗区，且随月经周期的改变而改变，本组2例超声诊断为正常卵巢，手术证实1例为甲状腺肿，1例为畸胎瘤；肠道内含气体，液体及粪便的空腔脏器，容易与畸胎瘤混淆。胡蓉等［8］亦认为通过卵巢的识别来鉴别异位妊娠囊与黄体囊肿。由此可见，正确识别卵巢与肠管对盆腔疾病的诊断的重要性。（2）充分应用TVS。TVS可以明显提高盆腔肿块的诊断准确率［2，9］，本组6例TVS结果均与手术完全符合。（3）紧密结合临床，临床上的停经史，突发下腹部疼痛及尿HCG与血常规检查对于附件肿块的诊断具有重要的鉴别作用。（4）短期复查，附件小肿块的良性病变居多，尤其炎性病灶，定期复查了解肿块大小有助于排除肿瘤性病变。对于恶性肿瘤，其恶性程度高，生长较快，就诊时往往就是较大的肿块，或出现腹膜及远处转移。

    综上所述，笔者认为充分应用TVS、紧密结合临床分析声像图及短期随访复查，这是提高附件小肿块超声诊断准确率的最有效方法。

【参考文献】
  1 彭玉，赵琼秀，李凤，等.经阴道超声对妇科盆腔肿块的诊断价值.影像诊断与介入放射学，2004，13（3）：192-193.

2 Satoskar P,Deshpande A.The value of ultrasonography in the diagnosis of adnexal masses.J Postgrad Med,1991,37（1）：35-39.

3 吴钟瑜.重视卵巢恶性肿瘤的早期诊断.中华超声影像学杂志，2001，10（5）：261-262.

4 Condous G,Okaro E,Khalid A,et al.The accuracy of transvaginal ultrasonograghy for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery.Am J Human Reproduction,2005,20（5）:1404-1409.

5 Eric K，Outwater,Evan S,et al.Ovarian teratomas：tumer types and Imaging Characteristics.Radio Graphics,2001,21（2）:475-489.

6 张晶，汪龙霞，王军燕，等.卵巢甲状腺肿的声像图特点.中华超声影像学杂志，2002，11（3）：183-184.

7 朱宇，宋改环，朱凤全.22例卵巢正常大小卵巢癌综合征的临床诊断与病理分析.中国妇幼保健，2005，20：3060-3063.

8 胡蓉，向红，刘晶.异位妊娠孕囊与卵巢小黄体囊肿的超声对比研究.中国超声医学杂志，2007，23（8）：612-614.

9 韩卫红，李青.经阴道超声扫描对妇科盆腔肿块的诊断价值.中国超声医学杂志,1994,10（5）:68-69.

（本文编辑：乔 雨）

作者单位：408000 重庆市涪陵中心医院超声科