循证医学影像学

【摘要】  传统的医学实践模式以医生的经验作为临床决策的最主要依据，而个人的经验毕竟是有限的，有些甚至是错误的，这就限制了医学的发展，使患者得到最佳治疗的可能性也降低了。20世纪初发展起来的循证医学改变了传统的医疗实践模式，它突出了最佳证据在医疗实践中的重要性，也提出了患者的意愿在医疗实践中应该得到尊重，强调在进行医疗决策时应该将最佳证据、医生的经验和患者的意愿结合起来考虑，从而选出最佳的治疗方案。本文将重点综述循证医学影像学的概念、应用和不足。

【关键词】  循证医学影像学；诊断成像；介入放射学

Imageology of evidencebased medicine

    HE Wenjuan,SHEN Jialin.Department of Radiology,Renji Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China

    ［Abstract］  The traditional model of medical practice uses doctors experiences as the most important basis for clinical decisionmaking，but personal experiences are limited，and some of them are wrong，so this pattern limits the development of medicine.The possibility that the patients get the best treatment was reduced using the traditional pattern.The best evidencebased medicine which developes in the early 20th centrury has changed the traditional model of medical practice，it highlights the importance of the best evidence in medical practice，and puts forward that patients value should be respected in medical practice and emphasizes that the best evidence，doctors experiencts and patients value should be considered together when doctors are selecting the best treatment.This article will focus on the definition，application and inadequate of evidencebased medicine.

    ［Key words］  evidencebased medical imaging；diagnostic imaging；interventional radiology

    在传统的医学模式中强调从专家那学习知识和技能，医生在从事医学实践时一旦遇到以个人知识和经验不能解决的问题，总是转而向专家寻求帮助，以专家的意见为行动指南，Paul Gerber医生称之为“权威基础医学”，它是以医生特别是专家投入大量时间去制定医疗准则为基础的，这个准则是依据专家的经验能够达到的解决这个问题的最佳方法，而专家的经验来自年复一年的阅读大量本专业的文献资料［1］。直到1979年Cochrane才首次讨论了医疗保健如何才能做到既有效益又有疗效的问题，1992年由加拿大流行病学家Sackett首创循证医学，并将它定义为有良知的、明了的、公正的利用当前最佳证据以对患者的状况做出决策。它强调将个人知识、经验、临床专长以及从研究和综述中获得的外部证据相结合［2~5］。循证医学又分为两种模式，一种是自上而下的模式，它是指由多个学术中心组成的专业小组制定有充分根据的指南来指导不同水平的医疗实践；一种是自下而上的模式，它是指最佳证据与临床专业知识和患者的价值融合在一起来指导临床决策［6］，本文主要讲述第二种。循证医学的诞生打破了传统医学思维模式，给医学界带来了革命性的变革，随着十几年的发展，循证医学不仅在内科、外科有了应用，它也逐渐渗透到了医学影像学，我们称之为循证医学影像学。

    1  循证医学影像学的发展历程及其概念

　　早在1997年，Lancet杂志发表了第一篇有关循证实践在医学影像学中应用的文章，其题目为《21世纪的医学》；1999年，第二篇有关循证医学和医学影像学的文章发表在放射学杂志上；2001年放射学杂志又发表了题为《循证医学影像学：放射学实践的新方法》的文章，这篇文章是由循证放射学工作组成员撰写的，它概述了循证医学在医学影像学中的应用［7］。那么何为循证医学影像学呢？循证医学影像学是一门相对较新的放射学实践方式，它是以循证医学的原则为基础发展起来的［8］，它是指在医学影像诊断和介入治疗的决策过程中，如遇到疑点问题，要广泛查阅最新、最好的证据和文献资料，最后将最好的医学影像学研究证据、医生本人的经验和知识以及患者的期望融合在一起，从而找到最好的临床决策方案，并应用到临床工作中，解决实际所遇到的问题［1，2］。在此，不仅最佳证据扮演了一个很重要的角色，而且患者的积极参与也是循证医学影像学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求与合作也是医务工作者必须时时关注的课题［9］。由此可知，循证医学强调的不是将直觉、非系统的临床经验和病理生理学逻辑推导作为临床决策的充分理由，而是强调对最佳临床研究证据的应用。它要求医生充分查阅文献资料和应用正式条例对临床证据进行评价［10］，然后加以利用。D.J.Cook曾经简洁地说：“我们应该经常问自己是否是正确的医疗工作者在正确的时间里采用正确的方案和正确的资源对正确的患者进行正确的治疗［3］。”

    2  循证医学影像学的应用

　　现在的医学影像学发展十分迅速，新的诊断测试方法、新的介入技术不断更替以前已被接受的测试和治疗［11］，这对于传统的医学影像学提出了挑战，更促进了循证医学影像学的发展。目前循证医学影像学主要应用在三个方面：（1）诊断成像；（2）介入放射学；（3）医学教育［2］。  在诊断成像方面，又分为两个部分，它们分别为选择某项检查技术的理由和影像技术使用的最优化。决定选用某项检查技术时先要向自己提出这样的问题：“这项检查是否会影响我对患者的治疗？”或“对于这种情况，最佳的检查方法是什么？”为了回答这些问题，申请检查的医生应该考虑以下一些可变因素，如患者的临床症状，患者对检查的耐受性，影像检查技术的敏感性和特异性，医疗保健系统和患者的经济负担，医疗纠纷问题，患者的年龄、选择和对医疗的满意程度，以及安全性和风险问题，包括放射暴露。一旦影像检查技术类型已经确定下来，那么影像学技师和诊断医师便负责接下来的事情，即影像技术使用最优化的问题，有资料显示“简单、便宜的检查方法能够有效地减低放射剂量而不丢失诊断信息，并且这种方法在广泛使用”。上述提到的这些方法是在影像技师的控制下进行的，这个控制包括视野的数量或投影，照射野的大小、体位和暴露因素的选择［12］。循证医学影像学在介入放射学中的应用主要是对新技术和设备或已在应用中的技术和设备的有效性进行评估。当介入放射学中引进新的技术和设备时，我们可以从先前的经验中了解到：有很多新技术在刚开始的时候都很被推崇，但是当它们没有达到人们先前的期望时，它们又很快地被抛弃，而应用于特定临床条件的新的或已在应用的放射介入学技术的有效性，必须通过临床经验、与该领域的专家交流和可应用的医学文献回顾来确定［6］，这就是采用循证医学方法学来确定新技术的有效性。循证医学方法学可以帮助三级和二级转诊中心的放射机构和个人来决定在什么情况下新方法的效力足够强大［13］。为了提供高质量的医疗照顾，很多医学院都在进行批判性评价医学文献技能和采用循证医学进行医疗实践的教育，这是医学教育的一个很大的进步［14］。对于当今的放射科医生来说，最大的挑战就是跟上医学知识快速增长的步伐和学会怎么去获取、评价和应用合适的知识。批判性评价医学文献技能是一个重要的方面，因为它会限制你将专业知识融合到医学实践的研究证据中去［7］，因此进行这方面的教育就非常有必要。而循证医学能够给患者带来最佳的治疗方式，因此进行循证医学教育就显得非常重要。我们在循证医学的教育过程中，主要是对四个方面进行培养：（1）培养循证医学意识并鼓励进行循证医学实践，因为改善医疗状况的最终目的不能仅通过改变知识和技能来达成，它还需要观念和行为的改变［15］；（2）检索文献资料的能力——利用工具过滤出相关的和有根据的信息；（3）批判性评价检索到的文献资料的能力——利用评价工具过滤出高质量的证据；（4）将适合患者的最佳证据和患者的意愿结合起来做出决策的能力［14］。明确教学目的以后，目前有两种教学方式：一种是批判性评价医学文献和采用循证医学进行医疗实践是通过两门单独的课程来进行教学的，另一种是批判性评价医学文献的技能和循证医学结合在一起进行教学［15］。

    3  循证医学影像学的弱点面

　　对文献增长过快，患者得不到最佳治疗的现象，实施循证医学使患者得到最佳照顾就显得非常有必要，但循证医学自身也存在很多不足［16］。首先，放射学是医学领域里发展最快的一门学科，新的检查技术层出不穷，那么问题便随着新的检查技术的临床效应的测量标准而出现，当然测量的最佳方法是随机对照试验，然而强大的随机对照试验目前比较缺乏，现在可行的试验都倾向于同质性样本。他们通常通过消除可变因素——采用相同的疾病样本，来简化统计分析，这样做的后果是使他们偏离了真实的实践，并且大多数诊断效果的研究都是观察性的，它们依赖于对从事诊断工作的临床医生进行问卷调查的结果，这种纯理论的研究并不能代表真实发生的事情［17~19］。其次，循证医学影像学是逻辑推理，它呼吁临床决策要建立在有最佳证据的基础上，而作者和编辑都倾向于不发表阴性研究结果，这可能导致综述的系统偏倚和对新技术过于乐观的估计。再次，循证医学将专家意见归类为没有详尽批判性评价支持的五级证据，这与哲学中的“权威证据基础”正好相反，这可能可以解释一些推荐循证实践的人可能遇到的强大的消极反应，然而很多进退两难的境地和问题都没有一级证据支持。最后，循证医学没有成本评估。这是针对每个患者来说，而不是针对整个人群来说，所以很多的循证医学方法都增加了个体患者的医疗费用。如果资源可以无限利用，这当然不是问题，但是资源是有限的，那么我们就必须将可用资源进行最优化应用［20］。

    4  循证医学影像学在医学中的位置

　　对于医生来说，要将循证医学影像学融入日常的临床工作中，由于医学固有的不确定性，临床推理仍然很主要［5］，所以循证医学不是一种替代而是一种辅助［21］，它是帮助医生科学地进行医疗实践的工具，是引导医生进行临床决策的有效工具［22，23］。循证医学的倡导者说“最终做决定的不是证据而是人［24］”。

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（本文编辑：杨 熠）

作者单位：200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院放射科