HRCT对胆脂瘤型中耳炎的术前评价

【摘要】  目的 探讨高分辨CT（HRCT）对胆脂瘤型中耳炎的术前诊断价值。方法 分析148例经手术证实的胆脂瘤型中耳炎患者的HRCT表现，并与术中所见相比较。结果 胆脂瘤型中耳炎HRCT表现为：中耳腔扩大伴软组织团块148例（100%），盾板破坏82例（55.40%），听小骨破坏144例（97.29%），面神经骨管破坏79例（53.37%），半规管破坏25例（16.89%），外耳道骨质破坏20例（13.51％），鼓室盖破坏20例（13.51％），乙状窦周围骨质破坏9例（6.08%）。HRCT显示骨质破坏与术中所见一致性较好。结论 HRCT可以较清楚的显示中耳结构、病变范围，对胆脂瘤型中耳炎的诊断及手术治疗的指导有重要作用。

【关键词】  胆脂瘤；慢性中耳炎；体层摄影术，Ｘ线计算机

Preoperative evaluation of HRCT in patients with otitis media

    ZHOU Hongying，HU Maoqing，ZHANG Chaotong，et al.Department of Radiology，Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the preoperative diagnosis effectiveness of the high resolution computed tomography（HRCT） in otitis media.Methods  To compare the HRCT findings and during operation in 148 cases with otitis media proved by postoperation pathological examination.Results  The major HRCT findings in the otitis media were presented with soft tissue mass in 148 patients（100%），bone destruction including enlargement of the tympanic cavity in 148 cases（100%），tympano scutum 82 cases（55.40%），ossicular chain 144 cases（97.29%），facial nerve cannal 79 cases（53.37%），semicircular canal 25 cases（16.89%），external auditory canal 20 cases（13.51％），tympanic tegmen 20 cases（13.51％） and sigmoid sinus plate 9 cases（6.08%）.The radiosurgical agreement was excellent for bone destruction.Conclusion  HRCT play an important role in display the structure of middle ear，range of pathological change，diagnosing and surgical treatment of otitis media.

    ［Key words］  cholesteatoma;chronic otitis media;tomography，Xray computed

    胆脂瘤型中耳乳突炎是临床常见疾病，常引起骨质破坏，并继发耳聋、硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑膜炎、迷路炎、面瘫等并发症，严重危害患者的健康，一经诊断，需手术治疗。随着耳部显微外科的发展，对术前影像诊断提出了更高的要求，传统的X线平片检查和普通CT难以清晰显示耳部的细微结构和软组织病变。高分辨CT（high resolution computed tomography，HRCT）具有良好的空间分辨率和密度分辨率，图像清晰，解剖定位准确，能清晰显示耳部细微结构，是中耳疾病最佳的影像学检查方法。本文回顾分析我院2005年至2008年148例中耳胆脂瘤患者的HRCT表现，评价其术前诊断的可靠性。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组148例胆脂瘤型中耳炎患者，男80例，女68例，年龄11～76岁，平均45.6岁。临床症状：所有患者均有耳部流脓，病程1个月～22年，伴有耳部疼痛98例，耳鸣55例，头痛头晕42例，听力下降108例，面瘫20例。外耳道检查可见鼓膜穿孔、内陷或增厚，75例见胆脂瘤样物填塞，40例外耳道有淡红色肉芽组织。所有病例均经手术及病理证实。

    1.2  检查方法  采用SIEMENS Plus 4螺旋CT检查90例，仰卧轴位HRCT扫描基线为听上眶线，扫描范围由岩骨嵴至乳突尖下缘，冠状位扫描采用俯卧头后仰位，扫描范围自下颌髁状突后缘至岩锥外侧后份平面，双侧耳部小视野（FOV 80 mm）单独扫描，图像层厚2.0 mm，间距2.0 mm，螺距1，120 kV，220 mAs，矩阵均为512×512。采用TOSHIBA Aquilion 64层螺旋CT检查58例，常规行仰卧轴位扫描，扫描基线及扫描范围同上，原始数据层厚0.5 mm，间距0.3 mm，螺距0.828，120 kV，350 mAs，矩阵均为512×512，以80 mm小视野分别进行双侧耳部重建。原始数据传至Vitrea2工作站进行多平面重组，重组方位包括颞骨冠状位MPR、矢状位MPR，面神经管的双斜位MPR及曲面重建（CPR），听小骨MPR重建，重建层厚0.5 mm，间隔0.5 mm。图像观察窗宽4 000 HU，窗位400~700 HU。

    2  结果

     148例患者CT诊断单侧胆脂瘤132例，双侧胆脂瘤16例（均单侧手术）。发生于硬化型乳突128例，板障型乳突20例。HRCT表现。

    2.1  中耳腔内软组织密度影  病变范围单纯位于上鼓室4例，上中鼓室＋鼓窦120例，中下鼓室＋鼓窦3例，鼓室＋鼓窦＋外耳道20例，1例巨大胆脂瘤同时占据内、中、外耳。表现为鼓室、鼓窦扩大，窦腔内充填密度均匀的片状及团块状软组织影，边界清楚，142例周变骨质硬化，6例周边骨质毛糙（图1、2 ）。

    2.2  骨质破坏表现  （1）鼓室盾板破坏82例（55.4％），与手术100%相符合。（2）听小骨破坏：发生率97.29％（144/148），包括部分破坏119例，表现为听小骨形态变小、残缺或呈碎点状，听骨链不连续或移位；完全破坏25例，听小骨完全消失。术前颞骨HRCT显示144例锤骨、砧骨破坏与术中探查符合率100%（图3）。术前显示镫骨结构破坏68例，术中探查发现镫骨底板上结构破坏52例，符合率为76.47%。（3）面神经管破坏：包括鼓室段破坏69例，乳突段破坏6例，鼓室段＋乳突段3例，表现面神经骨管局部的骨质缺损（图4），另外全程破坏1例，总体发生率53.37％（79/148）。术中发现30例面神经管骨质破坏，其中20例见面神经裸露，符合率37.97％（30/79）。（4）半规管破坏16.89%（25/148），其中外半规管破坏21例，上半规管＋外半规管破坏3例，表现半规管骨壁的缺损，与胆脂瘤腔相通（图5、6），1例全部半规管破坏，与手术符合率100%。（5）鼓室盖破坏20例（图7），乙状窦破坏9例（图8），骨质破坏累及外耳道20例，1例巨大的胆脂瘤导致前庭、耳蜗等完全破坏消失，部分内听道破坏，均得到手术证实。

    2.3  颅内合并症  颞叶脓肿1例。

    3  讨论

    3.1  胆脂瘤的病理学基础  胆脂瘤非真性肿瘤，而是一种内衬鳞状上皮充满角质脱屑及胆固醇结晶等物的囊性结构，分先天性与获得性两类，后者多见。获得性胆脂瘤源于外耳道鳞状上皮细胞，从鼓膜紧张部或松弛部穿孔处进入鼓室，沿骨面向上鼓室、鼓窦移行生长。脱落的上皮、角化物不能自洁而聚积成团，常伴肉芽组织等慢性炎症，由于胆脂瘤的不断增大，常引起骨质破坏，骨质破坏的确切机制尚未完全明了，近年来的研究表明与胆脂瘤产生膨胀性压迫、破骨细胞、炎性细胞因子及局部酶作用等因素有关［1］。胆脂瘤的发生还与乳突类型密切相关，大多数发生于硬化型乳突。虽然胆脂瘤不产生与恶性肿瘤同样的无限增殖，但它可以引发骨质破坏，侵蚀中耳及内耳的结构，引起听力损害、前庭功能障碍或严重的颅内并发症，严重危害人类健康，需要及时手术治疗。本组148例胆脂瘤均属获得性胆脂瘤，发生于有慢性化脓性中耳炎病史的患者。

    3.2  胆脂瘤的HRCT表现  胆脂瘤型中耳炎的最常见影像学表现为中耳腔内的软组织团块阴影和周围相邻骨质破坏，骨质破坏边缘光滑，有硬化边［2］。鼓室、鼓窦内边界清楚的软组织团块影为胆脂瘤的直接征象，多为片状、团块状，以上鼓室、鼓窦为主，少数可合并外耳道软组织影，其最大径线多大于1 cm，但不能根据CT值和其他病变进行区分，以往文献对胆脂瘤、肉芽组织及渗出液的CT值做过测量，发现三者间无明显差异，且胆脂瘤与肉芽组织可混合存在［3，4］。本组病例HRCT表现包括：（1）中耳腔软组织团块阴影；（2）盾板破坏；（3）听骨链破坏；（4）面神经骨管破坏；（5）半规管破坏；（6）鼓室盖破坏；（7）乙状窦周围骨质破坏等。软组织团块的范围根据病程而不同，包括单纯局限在上鼓室至累及整个中耳腔及外耳道，本组中软组织团块多位于上中鼓室及鼓窦（120/148），其次为鼓室、鼓窦及外耳道胆脂瘤（20/148），单纯位于上鼓室或鼓窦较少，1例胆脂瘤占据了全部内、中、外耳（图2）。142

    例软组织团块周边的骨质破坏边缘光滑，6例胆脂瘤周边骨质毛糙，病理证实合并肉芽肿。当胆脂瘤刺激引起基质周围炎症反应、肉芽增生时，有时可没有光滑的边界，因此HRCT上即使没有光滑的边界也不能排除胆脂瘤的可能，应结合其他临床表现或行MRI检查以便和肉芽组织等病变鉴别。

    骨质破坏是胆脂瘤重要的并发症，并引起一系列的临床症状，以病变部位的窦腔（鼓室、鼓窦）扩大，盾板骨及周围结构的破坏为特征。盾板骨是外耳道上后壁与上鼓室外壁所形成的锐角骨嵴，容易较早发生骨质破坏，表现为盾板变钝或缺损，是诊断早期胆脂瘤的重要征象。本组中55.4%的患者可见盾板破坏，与手术100%相符合。听小骨破坏、移位是胆脂瘤的常见征象，Swartz等［5］报道胆脂瘤约70%～90%合并骨质破坏。表现听小骨边缘欠光滑、变细、缩小或移位，密度降低等，完全破坏者可见听小骨消失，本组病例听骨破坏为 97.29%（144/148），以砧骨和锤骨破坏常见，与文献报道相符。本组病例中HRCT显示锤骨、砧骨破坏的144例均与手术相符合，而术前显示镫骨结构破坏68例，术中探查发现镫骨结构破坏52例，符合率为76.47%。镫骨细小，常规的2 mm层厚显示不清，应进行更薄层扫描或观察原始0.5 mm层厚的数据。面神经暴露损伤是胆脂瘤引起面瘫的最常见原因［6］，本组79例见面神经管破坏，表现面神经骨管的不连续，完整性消失，局部被软组织密度影占据，以面神经管鼓室段破坏最多见，占46.62%（69/148），迷路段、后膝部和乳突段较少，64层CT双斜位及曲面重建是显示面神经管最好的方法。本组HRCT显示面神经管破坏与手术探查比较符合率不高，分析原因可能面神经管位置比较隐蔽，部分病例采用常规2 mm层厚的周围及冠状位扫描判断的可靠性较低，而且裂隙样缺损和小范围的破坏术中不易发现，30例与手术相符合者HRCT显示破坏范围均在5 mm以上，术前20例有面瘫症状的患者，术中均发现面神经鼓室段裸露。SodaMerhy等［7］报道的迷路瘘管的发生率约为7.5%，Vanclooster等［8］报道的发生率则为15.2%，水平半规管位置比较表浅，是最容易被破坏的迷路结构，上半规管和后半规管瘘管相对少见。判断半规管有无破坏应首选冠状位，HRCT表现为迷路开放，半规管结构和胆脂瘤腔相连通。本组病例迷路瘘管的发生率约为16.89%（25/148），略高于文献报道，外半规管破坏最多有21例，都得到临床验证。其他结构破坏还包括外耳道后壁、乳突骨皮质、乙状窦壁、天盖骨质等，多见于范围较广泛的胆脂瘤病例，本组1例巨大的胆脂瘤骨质破坏较广泛，半规管、前庭、耳蜗等内耳结构完全破坏，并累及到内听道（图2）。当发现乙状窦板、鼓室天盖破坏时应警惕颅内并发症可能，需进一步检查颅内，以免遗漏诊断，本组1例患者并发颞叶脓肿，未见耳源性脑膜炎及乙状窦血栓性静脉炎病例。

    3.3  鉴别诊断  胆脂瘤型中耳炎主要应与以下疾病鉴别：（1）单纯型中耳炎：一般无团块状软组织影，多数为黏膜增厚，病灶分布较弥散，有时可见液平，无中耳及乳突区骨质结构破坏。（2）肉芽肿型中耳炎：病灶多呈索条状、网状、片状，弥散分布，听小骨破坏轻，窦腔扩大不明显，少有面神经管及半规管破坏，与一般积液、积脓不同，增强扫描肉芽肿可有强化，但应注意早期小胆脂瘤无骨质破坏及病变晚期出现弥漫性病灶时与肉芽肿较难鉴别。（3）中耳肿瘤：中耳癌少见，骨质破坏明显，病变发展迅速，向周围侵犯早，周围软组织肿胀，增强扫描可鉴别。鼓室球瘤表现中耳内软组织密度影，鼓室外突明显，听小骨无破坏，CT值一般较胆脂瘤高，增强扫描病灶多有明显强化表现，临床上出现波动性耳鸣可与胆脂瘤鉴别。HRCT不仅可显示胆脂瘤型中耳炎的主要特征，精确提供病变的部位及范围，还可了解听骨链骨质破坏情况和解剖结构，显示相关解剖学标志，选择合适的手术路径，评价治疗效果，对临床治疗具有十分重要意义。

【参考文献】
  1 杨军乐，董季平，宁文德.中耳胆脂瘤的HRCT诊断.中国医学影像学杂志，2002，10（5）:330332.

2 Gaurano JL，Joharjy IA.Middle ear cholesteatoma:characteristic CT findings in 64 patients.Ann Saudi Med，2004，24（6）:442447.

3 朱文珍，周义诚.胆脂瘤型中耳炎的高分辨力CT诊断.同济医科大学学报，1996，25:403404.

4 曹惠霞，胡芙香，王承缘.中耳胆脂瘤的一个特征性征象.实用放射学杂志，2000，16（3）:145147.

5 Swartz JD.Cholesteatoma of the middle ear，diagnosis，etiology and complications.Radiol Clin North Am，1984，22（1）:1535.

6 Wang HM，Lin JC，Lee KW，et al.Analysis of mastoid findings at surgery to treat middle ear cholesteatoma.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（12）:13071310.

7 SodaMerhy A，BetancourtSuárez MA.Surgical treatment of labyinthine fistula caused by cholesteatoma.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122（5）:739742.

8 Vanclooster C，Debruyne F，Vantrappen G，et al.Labyrinthine fistulae:a retrospective analysis.Acta Otorhinolaryndol Belg，1997，51（2）:119121.

（本文编辑：丁 平）

作者单位：529030 广东，江门市中心医院放射科