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【关键词】 磁共振成像 乳腺疾病
乳腺疾病是女性的常见病、多发病，其影像学诊断既往主要采取钼靶摄影和超声检查。其中乳腺钼靶由于具有较高的敏感性和特异性，且费用较低，已成为乳腺病变的常规检查手段，钼、铑双靶全数字化乳腺检查是近几年来发展起来的新的计算机X线摄影，它具有高清晰度、高对比度特点，能充分显示微小钙化征象，但在某些方面，如对致密型乳腺、乳腺成形术后或手术后瘢痕的评价等方面，仍然存在着局限性。随着乳腺磁共振(breast magnetic resonance)技术的进步和临床应用经验的丰富，磁共振检查在乳腺疾病的诊治中发挥着越来越重要的作用，MRI快速成像序列不仅为疾病的影像诊断提供了丰富的形态学信息，而且还可通过动态增强扫描进一步揭示病变的血流动力学特征，从而有助于对病变良、恶性的鉴别。二者相互结合，优势互补，能更准确地对乳腺疾病进行定性诊断。
1 钼、铑双靶全数字化
乳腺检查优点钼、铑双靶全数字化乳腺机，可根据乳腺的大小、厚度、密度自动选择钼或铑射线，对大乳腺或致密型乳腺，选用穿透力较强的铑靶，解决了传统钼靶机对于年轻妇女致密型乳腺由于穿透不足，腺体容易将肿瘤掩盖而延误诊断的难题，大大提高了诊断的准确率，并且与传统钼靶机相比X线剂量下降了40%，大大降低了对患者的放射线辐射。钼、铑双靶全数字化摄影使图像质量有了显著提高，图像工作站功能多样，图像放大观察，使微小病灶得以显示，最大优点是有图像优化功能，可以显著改变图像的对比度和清晰度，提高图像质量。钼、铑双靶全数字化摄影对乳腺检查是一个飞跃，其最大优势是对微小钙化的检出，特别是针尖样、细砂样或簇样、粉尘样微小钙化，具有其他任何检查手段都无可比拟的优势。乳腺癌容易发生钙化，钙化作为乳腺癌的一个主要X线征，它不仅可帮助对乳腺癌的确诊，而且约有4%~10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。在所谓临床隐性“乳腺癌”中至少有50%~60%乳腺癌是仅凭钙化做出诊断的，且其中有30%左右是原位癌，70%左右是管内癌、早期浸润癌或浸润癌[1]。据文献报道，乳腺癌术前钙化的X线显示率为30%~50%，最清晰的钼靶图像只能发现0.1 mm大小针尖状钙化，而钼、铑双靶全数字化摄影用最优化功能，加上放大观察可以显示0.05 mm大小的微钙化。通过对微小钙化的检出，钼、铑双靶全数字化乳腺摄影能对直到2年后才出现肿块的早期乳腺癌做出诊断，明显提高了早期乳腺癌的诊断率，完全改变了临床无肿块就无法诊断乳腺癌的传统观念，并使保乳手术成为可能，大大提高了患者的生存质量。
2 钼、铑双靶全数字化摄影的局限性
由于腺体致密或肿物密度与腺体相同而被掩盖，使得钼、铑双靶摄影图像中部分肿块或结节不能显示或仅表现为斑片影，部分致密型乳腺中不伴钙化的小结节也极易被漏诊或误诊为乳腺增生，此时需仔细辨认才能发现肿块。浸润型乳腺癌由于不伴钙化在X线片上常被误诊为正常乳腺腺体或增生，诊断率稍低。还有部分肿物由于位置过偏或与胸壁紧贴，X线片不能摄入而导致漏诊;钼、铑双靶片因腋下有丰富的脂肪组织衬托，肿大淋巴结及淋巴结钙化特别容易观察，但性质难以确定，且钼、铑双靶片只能包括部分腋窝，而乳腺癌的内乳淋巴结转移也因其位于胸廓内而不能被发现;对于部分介于良、恶性之间的钙化，X线区分困难，尤其是仅见钙化，不伴有肿块或局限性密度增高时，区分难度更大。据文献报道[2]，微钙化对于乳腺原位癌的诊断敏感性较高，但特异性低(10%~60%)。
3 乳腺磁共振检查的优点
对发现乳腺病变有较高的敏感性，特别是对X线片评价较为困难的致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发的评估，以及乳房成形后观察其位置、有无遗漏或并发症及后方乳腺组织内有无癌瘤等，MRI有独到之处;无放射线损伤;MRI能任意三维成像，在显示病灶形态方面明显优于X线片，MRI可从多个切面观察肿物，因而肿物的大小、形态和边缘能较钼、铑双靶片更清楚准确地显示;与CT检查一样，对于高位、深位病灶，不会有被遗漏的问题，并且能够准确判定是否存在多灶及多中心病变;对于临床触诊阴性，X线片无任何发现，但有一侧淋巴结转移，病理活检为乳腺癌的隐匿性病灶，MRI具有较大的优势。Susan[3]报道MRI对隐匿性乳腺癌原发灶的检出率为86%;能可靠鉴别乳腺囊性和实性肿物;对胸壁侵犯、胸骨后、纵隔及腋窝淋巴结转移的评价，优于其他影像方法，因而对乳腺癌的分期能提供更可靠的依据;对乳腺作动态观察，可了解病变血流灌注情况，有助于对病变良、恶性的鉴别，强化扫描后能更清晰地显示肿块、结节的分叶、毛刺尖角状或触须突起、瘤周围结构及区分正常腺体与病变，可以更好地观察肿物强化情况及内部结构。陈蓉等[4]报道对有癌组织转移者MRI增强对腋下淋巴结的检出率为100%，常见者为较大径线、形态不规则(呈分叶状或融合状)、边缘毛糙、信号不均匀，增强时为不均匀强化或环形强化。
4 MRI对乳腺疾病诊断的缺陷
对微小钙化显示不敏感，特别是当钙化数目较少，仅3~5枚时。微小钙化常是诊断乳腺癌的可靠征象，有些早期乳腺癌是仅凭钙化而做出诊断的。这是MRI的一个重大缺陷;MRI的设备比较昂贵，检查时间长、费用高，有时会受呼吸运动伪影的干扰;良、恶性病变在MRI上有一定的重叠之处，造成定性困难，增强扫描虽可提高鉴别能力，但检查费用更显昂贵。
5 钼、铑双靶数字化摄影与MRI联合应用
对于乳腺疾病的诊断价值并联法：即对同一病例，无论数字化钼靶检查有无阳性发现，均加做MRI检查，此法可提高乳腺疾病的敏感性。串联法：即先做数字化钼靶检查，对于X线片显示阳性病变者，再做MRI检查，或对MRI阳性病例补做数字化钼靶，此法可提高乳腺疾病的特异性。叶芳等[5]研究报道数字化钼靶和MRI对乳腺癌检出的敏感度分别为78.13%和93.75%;两者对乳腺癌诊断的特异度分别为73.91%和89.13%;而并联法对乳腺癌诊断敏感度达98.63%，串联法对乳腺癌诊断特异度达97.16%。钼、铑双靶数字化摄影与MRI检查优势互补，可明显提高乳腺疾病，特别是早期乳腺癌和隐匿性乳腺癌的检出率。数字化钼靶片方便、经济，能清晰显示微小钙化和一些临床难以触摸的小病灶，可作为乳腺疾病首选的影像检查方法。MRI具有较高的特异度，无放射线损伤，作为数字化钼靶的补充手段，可高效排除数字化钼靶的假阳性病例，且对早期乳腺癌的诊断和乳腺癌的分期有独到之处，二者联合应用，可有效提高乳腺疾病的检出率和诊断率。
【参考文献】
1 鲍润贤.中华影像医学.北京：人民卫生出版社，2006，29-137.
2 Bassett LW.Mammographic analysis of calcifications.Radiol Clin North Am，1992，30(1)：93-105.
3 Orel SG.MR imaging of the breast.Radiol Clin North Am，2000，38(4)：899-913.
4 陈蓉，龚水根，张伟国，等.MR乳腺线圈对腋窝淋巴结的评价.实用放射学杂志，2002，12(18)：1092-1094.
5 叶芳，曾蒙苏，严福华，等.MRI结合数字化钼靶诊断乳腺癌的临床研究.放射学实践，2007，11(22)：1139-1143.
作者单位：262500 山东，青州市人民医院影像中心