64层CT薄层扫描对胆脂瘤型中耳炎骨质破坏的术前评价

【摘要】  　　目的 探讨64层螺旋CT薄层高分辨扫描对胆脂瘤型中耳炎骨质破坏的术前诊断价值。方法 对80例胆脂瘤型中耳炎患者进行64层螺旋CT高分辨扫描，对原始数据进行多方位MPR、cMPR重建，分析HRCT表现，并与术中所见相比较。结果 CT诊断单侧胆脂瘤71例，双侧胆脂瘤9例，共89患耳。HRCT表现为：中耳腔扩大伴软组织团块89耳(100%)，盾板破坏55耳(61.80%)，听小骨破坏82耳(92.13%)，面神经骨管破坏54耳(60.67%)，半规管破坏18耳(20.22%)，外耳道骨质破坏10耳(11.24%)，鼓室盖破坏15耳(16.85%)，前庭及耳蜗破坏各1耳(1.12%)，乙状窦周围骨质破坏7耳(7.86%)。除25耳面神经管破坏范围小于3 mm术中不能发现外，HRCT显示骨质破坏与术中所见一致性较好。结论 HRCT通过MPR、cMPR可以清楚地显示胆脂瘤型中耳炎对颞骨破坏的程度，对术前诊断及手术治疗有重要的指导作用。

【关键词】  胆脂瘤 慢性中耳炎 体层摄影术 X线计算机

　　Preoperative evaluation of 64-slice spiral CT in scanning bone destruction of middle ear cholesteatoma

　　HU Mao-qing,ZHOU Hong-ying,ZHANG Chao-tong,et al.Department of Radiology,Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province,Jiangmen 529030,China

　　 Objective To explore the preoperative diagnosis effectiveness of 64-slice spiral CT in scanning bone destruction of middle ear cholesteatoma.Methods Eighty patients with middle ear cholesteatoma were performed high resolution scanning with 64-slice spiral CT,the original data were processed with multi-planner reconstruction(MPR) and curved multi-planner reconstruction(cMPR) technique.Analyzed the HRCT findings and compared with during operation.Results Seventy-one patients with unilateral middle ear cholesteatoma and 9 patients had bilateral.The major HRCT findings were presented with soft tissue mass in 89 middle ears(100%),the destruction of temporal bone including enlargment of the tympanic cavity 89 ears(100%),tympano scutum 55 ears(61.80%),ossicular chain 82 ears(92.13%),facial nerve cannal 54 ears(60.67%),semicircular canal 18 ears(20.22%),external auditory canal 10 ears(11.24%),tympanic tegmen 15 ears(16.85%),vestibular 1 ear(1.12%),cochlea 1 ear(1.12%) and sigmoid sinus plate 7 ears(7.86%).The radio-surgical agreement was excellent for bone destruction,except the destructed range of facial nerve cannal less 3 mm can not detected on operation in 25 ears.Conclusion MPR and cMPR technique in HRCT can display the invasiveness of middle ear cholesteatoma to temporal bone clearly,which is very helpful to preoperation diagnosis and make accurate operation plan.

　　[Key words] cholesteatoma;chronic otitis media;tomography,X-ray computed

　　随着对胆脂瘤病变的深入认识和颞骨高分辨率CT(high resolution computered tomography,HRCT)影像技术的发展，胆脂瘤型中耳炎的早期诊断和手术处理日益得到重视。由于颞骨的解剖结构细小，形态不规则，仅行轴位扫描不能满足要求，需要加扫冠状位和其他特殊角度的体位，这不但使病人所接受的辐射量增加，而且由于体位摆设困难，常无法得到满意的图像。64层螺旋CT各向同性扫描在所有方向图像的空间分辨率完全相等，进行各方位的MPR重建图像质量与直接扫描一样[1]，本文应用64层螺旋CT行颞骨薄层轴位扫描，利用多方位MPR及CPR技术对颞骨及细微解剖结构进行重建，评价其对胆脂瘤型中耳炎骨质破坏术前诊断的可靠性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组80例胆脂瘤型中耳炎患者，男44例，女36例，年龄11.2～76.5岁，平均(45.4±3.1)岁。临床症状：所有患者均有耳部流脓，病程1个月～22年，伴有耳部疼痛65例，耳鸣40例，头痛、头昏35例，听力下降58例，失聪25耳，面瘫19例，耳后骨膜下脓肿2例，耳后瘘管形成2例。外耳道检查80例伴有鼓膜穿孔、内陷或增厚， 15例外耳道伴有淡红色肉芽组织。所有病例均经手术及病理证实。

　　1.2 检查方法 检查设备为TOSHIBA Aquilion 64层螺旋CT，常规行仰卧轴位扫描，扫描基线平行听上眶线，扫描范围由岩骨嵴至乳突尖下缘，原始数据层厚0.5 mm，重建间距0.3 mm，螺距0.688，120 KV，350 mAs，矩阵均为512×512，以100 mm小视野分别进行双侧耳部高分辨重建。原始数据传至Vitrea2工作站进行多平面重建，重建方位包括常规颞骨矢状位MPR、冠状位MPR，重建层厚1.0 mm，重建间隔1.0 mm。面神经管采用斜冠状位MPR、双斜位MPR及曲面重建(CPR)，听小骨重建采用平行锤骨长轴、砧骨长脚及短脚、镫骨的多方位MPR重建，骨半规管采用斜位MPR重建，层厚0.5 mm，重建间隔0.5 mm。图像观察窗宽4 000 HU，窗位400 HU。

　　2 结果

　　发生于硬化型乳突68例，板障型乳突7例，混合型乳突5例。CT诊断单侧胆脂瘤71例，双侧胆脂瘤9例，共89耳。HRCT表现：(1)中耳腔内软组织密度影：89耳均CT表现为鼓室、鼓窦入口及鼓窦腔内浑浊，充填密度均匀的片状及团块状软组织影，位于上鼓室4耳;上中鼓室10耳，同时占据鼓室、鼓窦入口、鼓窦74耳，1耳巨大胆脂瘤同时破坏内耳、中耳及外耳(图1、2 )。(2)骨质改变：89耳可见鼓室、鼓窦扩大，边缘明显硬化。鼓室盾板破坏55耳，表现为盾板变钝或缺损(图3)。听小骨破坏82耳，包括部分破坏69耳，表现为听小骨形态变小、残缺或呈碎点状，听骨链不连续，完全破坏13耳，表现听小骨完全消失，其中锤骨破坏72耳，砧骨67 耳，镫骨36耳(图3、4)。面神经管破坏64耳，包括鼓室段破坏47耳，乳突段破坏3耳，鼓室段+乳突段8耳，表现面神经骨管局部的骨质缺损，不连续(图5、6)，另外面神经管全程破坏1耳(图2)。外半规管破坏15耳，上半规管破坏2耳，表现为半规管骨壁的缺损(图1、7)，全半规管、前庭及耳蜗消失1耳，见于巨大胆脂瘤(图2)。鼓室盖破坏15耳，表现鼓室盖变薄、不连续(图8);乙状窦破坏7耳，表现乙状窦连续性中断;骨质破坏累及外耳道10耳(图9)。(3)骨质破坏与手术对照见表1。表1 胆脂瘤对骨质破坏的HR表现与手术对照

　　3 讨论

　　胆脂瘤型中耳乳突炎常引起骨质破坏，并继发耳聋、硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑膜炎、迷路炎、面瘫等并发症，严重危害患者的健康，一经诊断，需尽早手术治疗，其手术原则为在彻底清除病灶的基础上尽可能重建传音系统。手术前临床医师需要了解的内容包括乳突的气化类型，胆脂瘤的病变范围，乙状窦的位置，颈静脉球是否高位，面神经骨管是否完整，听骨链的情况，有无迷路瘘管，脑膜有无暴露等，术前影像学检查尤为重要。高分辨CT扫描的薄层图像能清晰显示病变内部结构和轮廓边缘，特别是显示细小结构为主的解剖部位，是颞骨病变的主要检查方法。由于颞骨内结构众多，微小复杂，形态不规则，且相互重叠，方向各异，许多解剖结构需要特殊位置、特殊角度才能良好的显示。为了给诊断提出更多的信息，以往采用变换角度扫描来解决，如观察鼓室盾板、上鼓室的大小形态、窝图1 左侧中耳胆脂瘤，上鼓室明显扩大，内见软组织团块，周边骨质明显硬化，听小骨破坏，外侧半规管局部骨质缺损(箭头)。 图2 右侧颞骨巨大胆脂瘤，鼓室鼓窦明显破坏，听小骨、面神经管、前庭、耳蜗、半规管均消失，内听道外口扩大(箭头)，颞骨周围骨质中断。 图3 左侧中耳胆脂瘤，鼓室盾板及上鼓室外侧壁骨质破坏变薄(箭头)，鼓室内见软组织密度影，锤骨及砧骨部分破坏、消失。 图4 为图3同一病例，锤骨及砧骨破坏(箭头)，镫骨形态尚完整(黑箭头)。 图5 为图3同一病例，以冠状位为基础的面神经管CPR重建，面神经管鼓室段骨质破坏、不连续(箭头)。 图6 为图3同一病例，以矢状位为基础的面神经管CPR重建，面神经管鼓室段骨质破坏(箭头)。 图7 右侧中耳胆脂瘤，上鼓室扩大，内见软组织影，上侧半规管局部破坏(箭头)。 图8 右侧中耳胆脂瘤，鼓室盖破坏，面神经管鼓室段“蛇眼征”消失(箭头)。 图9 左侧中耳巨大胆脂瘤，乙状窦壁骨质缺损(箭头)，同侧外耳道后壁及面神经管乳突段骨质破坏。

　　窗等结构常需要在轴位扫描之后加扫冠状位，为了较好地显示面神经管、内耳迷路等结构则需要斜矢状位扫描，为了显示咽鼓管、颈动脉管、乙状窦沟、锥突、鼓窦、乳突小房等结构，则需要0、30°、70°、105°、135°等角度扫描[2,3]。如果需要在最佳位置观察这些结构，必须在轴位扫描后再增加其他角度扫描，这不仅延长了扫描时间，增加了辐射剂量，有些体位常难以实现，尤其是婴幼儿和有些老年人，而且二维图像难以反映颞骨内各结构的空间关系，不连续的扫描难以形成准确的印象。如果图像在X、Y、Z三轴面空间分辨率相同，即各向同性，只通过一次轴位扫描，便可以通过任意方位、任意角度的MPR图像来代替其他方位的直接扫描，减少患者的辐射剂量及检查时间，是解决颞骨CT诊断中多方位扫描的最佳途径[4,5]，只有64层螺旋CT才能真正实现各项同性扫描[1]。我院64层螺旋CT准直宽度为0.5 mm，采用层厚0.5 mm，重建间隔0.3 mm，螺距0.688的参数扫描，利用原始数据进行冠状位、矢状位等方位MPR重建图像和直接冠状位、矢状位扫描的图像没有差别。本组常规轴位、矢状位、冠状位MPR采用1.0 mm的层厚，观察胆脂瘤的部位、鼓室盖，鼓室盾板、乙状窦壁、外耳道，对面神经管、听小骨、半规管、前庭、耳蜗等细微结构采用0.5 mm层厚、多方位MPR重建，如面神经管双斜位MPR重建根据面神经管的走行特点确定基础显示方位为矢状位，将MPR“十”字参考线交叉点(即旋转中心点)置于面神经管后膝部，先在轴位图像上旋转参考线与面神经管鼓室段长轴平行，然后在冠状位参考图像上再次调整参考线方向与面神经管乳突段长轴方向平行，此时MPR剖面同时与鼓室段和乳突段所在平面平行，拖动鼠标可进行连续层面观察;面神经管斜冠状位MPR是在轴位图像上旋转参考线与面神经管鼓室段长轴平行，在冠状位上观察面神经管“蛇眼征”;面神经管CPR重建可在一个平面上观察到面神经管全程;半规管重建通过在轴位、矢状位、冠状位图像上找到所要重建的半规管管腔，沿管腔划参考线，调整参考线角度，使其完全平行于半规管，当半规管全程显示时，保存该图像，也可直接在轴位、冠状位MPR图像上观察;听小骨采用分别平行于锤骨、砧骨、镫骨长轴的平面在工作站连续观察，双斜位MPR可将砧骨长脚、短脚在同一平面展现出来。胆脂瘤型中耳炎最常见的影像学表现为中耳腔内的软组织团块阴影和周围相邻骨质破坏，骨质破坏边缘光滑，有硬化边[6]。鼓室、鼓窦内边界清楚的软组织团块影为胆脂瘤的直接征象，其最大径线多大于1 cm，软组织团块的范围根据病程而不同，包括单纯局限在上鼓室至累及整个中耳腔及外耳道，本组中软组织团块多同时占据鼓室、鼓窦入口、鼓窦，其次为上中鼓室，单纯位于上鼓室或鼓窦较少，1例胆脂瘤占据了全部内、中、外耳(图2)。骨质破坏是胆脂瘤重要的并发症，并引起一系列的临床症状，以病变部位的窦腔(鼓室、鼓窦)扩大，鼓室盾板骨及周围结构的破坏为特征。鼓室盾板是外耳道上后壁与上鼓室外壁所形成的锐角骨嵴，容易且较早发生骨质破坏，表现为盾板变钝或缺损，是诊断早期胆脂瘤的重要征象。本组中61.8%(55/89)的患耳见盾板破坏，与手术100%相符合。听小骨破坏、移位是胆脂瘤的常见征象。Swartz等[7]报道胆脂瘤约70%～90%合并骨质破坏。表现听小骨边缘欠光滑、变细、缩小或移位，密度降低等，完全破坏者可见听小骨消失，本组病例听骨破坏为 92.1%(82/89)，以锤骨和砧骨破坏常见，与文献报道相符。本组病例中HRCT显示锤骨、砧骨破坏均与手术相符合，镫骨细小，术前36耳显示镫骨结构破坏，术中探查证实33耳有破坏，符合率为91.7%，一致性也较高。面神经暴露损伤是胆脂瘤引起面瘫的最常见原因[6]，本组64耳见面神经管破坏，cMPR表现面神经骨管的不连续，完整性消失，局部被软组织密度影占据，冠状位或斜冠状位MPR常表现“蛇眼征”消失，以面神经管鼓室段破坏最多见，占73.44%(47/64)，迷路段、后膝部和乳突段较少。64层CT双斜位MPR及cMPR重建是显示面神经管最好的方法，本组HRCT显示面神经管破坏与手术探查比较符合率为60.94%(39/64)，分析原因可能面神经管位置比较隐蔽，裂隙样缺损和小范围的破坏术中不易发现，39耳与手术相符合者HRCT显示破坏范围均在3 mm以上，术前19例有面瘫症状的患者，术中均发现面神经鼓室段裸露，25耳面神经管破坏范围小于3 mm术中不能发现。Soda-Merhy等[8]报道的迷路瘘管的发生率约为7.5%。Vanclooster等[9]报道的发生率则为15.2%，水平半规管位置比较表浅，是最容易被破坏的迷路结构，上半规管和后半规管瘘管相对少见。CT表现为迷路开放，半规管结构和胆脂瘤腔相连通。本组病例迷路瘘管的发生率约为20.22%(18/89)，略高于文献报道，单纯外半规管破坏最多有15耳，外半规管2耳，都得到临床验证。其他结构破坏还包括外耳道后壁、乙状窦壁、天盖骨质等，多见于范围较广泛的胆脂瘤病例，本组1例巨大的胆脂瘤造成半规管、前庭、耳蜗等内耳结构完全破坏，并累及到内听道(图2)，都得到手术证实。64层螺旋CT薄层扫描及多方位MPR、cMPR重建不仅可显示胆脂瘤型中耳炎的主要特征，精确提供病变的部位及范围，还可了解面神经管、听骨链等骨质破坏情况，显示相关解剖学标志，对选择合适的手术路径，评价临床治疗效果具有十分重要意义。

【参考文献】
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　　5 杨杰,冷建文,姚洪祥,等.64层螺旋CT轴位薄层扫描在颞骨检查中的临床价值.医疗卫生装备,2008,29(5):93-95.

　　6 Gaurano JL,Joharjy IA.Middle ear cholesteatoma:characteristic CT findings in 64 patients.Ann Saudi Med,2004,24(6):442-447.

　　7 Swartz JD.Cholesteatoma of the middle ear,diagnosis,etiology and complications.Radiol Clin North Am,1984,22(1):15-35.

　　8 Soda-Merhy A,Betancourt-Suárez MA.Surgical treatment of labyinthine fistula caused by cholesteatoma.Otolaryngol Head Neck Surg,2000,122(5):739-742.

　　9 Vanclooster C,Debruyne F,Vantrappen G,et al.Labyrinthine fistulae:a retrospective analysis.Acta Otorhinolaryndol Belg,1997,51(2):119-121.

作者单位：529030 广东，江门市中心医院放射科