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【摘要】 目的 探讨超声在乳腺疾病诊断中的应用价值。方法 应用高频彩色超声诊断乳腺肿块200例，良性肿块149例，恶性肿块51例，所有病例均经临床、手术及病理证实。结果 高频超声二维及彩色多普勒对乳腺肿块及良、恶性诊断准确率分别为91.3%、90.2%，总准确率91%，肿块的显示率及定位准确率为100%。结论 高频超声诊断乳腺肿块常规以二维声像图为基础，密切观察肿块的血流信号，同时结合临床资料，认真综合分析，有利于早期诊断，具有较高的临床应用价值。
【关键词】 乳腺疾病;彩色多普勒;高频超声
[中图分类号] R445.14 [文献标识码] B [文章编号] 1681-2824(2009)11-0748-03
本文报告200例乳腺肿块的高频超声二维及彩色多普勒血流显像(CDFI)特点，并与临床及病理结果相对照，旨在提高超声检查在乳腺疾病中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 200例为2003年1月至2008年12月我院住院患者。其中女198例，男2例。年龄19~68岁，平均39.2岁。200例中，159例因触及乳腺肿物前来就诊，另外40例为健康体检超声检查发现乳腺病变。所有病例经手术病理或临床治疗后随访及彩超复查证实。
1.2 仪器与方法 仪器采用飞利浦iE33及HDI4000彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵高频探头，探头频率5~10 MHz，取样容积0.5~1 mm，取样角度<60°，患者取仰卧位，必要时侧卧位，选择仪器预设的乳腺检查条件，充分暴露双侧乳房，以乳头为中心进行连续扫查，病变处加以纵、横、斜多切面扫查，先以二维显像了解双乳的腺体回声情况，肿块的大小、形态、轮廓、内部结构、后方回声等，然后应用CDFI观察病灶周边及内部的血流情况，在此基础上进行频谱测量，包括收缩期峰值流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)，阻力指数(RI)，双侧腋窝常规检查。肿块血流情况采用Alder 半定量法分级：Ⅰ级为点状、短棒状血流;Ⅱ级为一个断面上1~2条血管,其长度<病灶直径的1/2;Ⅲ级为3条以上血管或弥漫性网状血流;0级为无血流。
2 结果
本组200例乳腺肿块，经临床、手术及病理证实为良性肿块149例(其中乳腺纤维瘤51例，乳腺增生31例，乳腺腺病27例，乳腺囊肿11例，乳头状瘤15例，急性乳腺炎3例，错构瘤2例，脂肪瘤9例)，恶性肿块51例(其中腺癌17例，导管癌15例，小叶癌12例，髓样癌6例，黏液癌1例)。肿块最大为5 cm×6 cm×3 cm，最小为0.7 cm×0.8 cm×0.5 cm，高频超声对乳腺肿块的显示率及定位准确率为100%，二维及彩色多普勒联合应用对149例良性肿块中136例诊断正确，准确率91.3%，对51例恶性肿块中46例诊断正确，准确率90.2%，总准确率91%，其中小乳癌(最大径小于2 cm)11例，恶性肿块中伴同侧腋窝淋巴结肿大者28例。
2.1 二维声像图特点 本组149例良性肿块中形态规则116例(占77.9%)，多呈椭圆形或圆形;形态不规则33例(占22.1%)，声像图呈分叶状或不规则结节状。边界清晰112例(占75.2%)，边界不清37例(占24.8%)。内部回声：10例囊肿为单纯液性暗区，118例为实质性低回声(分布均匀75例，欠均匀27例，不均匀16例);混合性回声21例，其中9例肿块内可见短线状或弧形钙化。肿块后方无衰减，21例后方回声增强，3例有侧方声影。51例恶性肿块中形态不规则39例(占76.5%)，呈分叶状、蟹足状或毛刺状;形态规则12例(占23.5%)。边界不清31例(占60.8%)，边界欠清11例(占21.6%)，边界清晰9例(占17.6%);内部回声：8例为囊实相间的混合型回声，其余43例为实质性回声(分布均匀13例，不均匀30例)，15例可见簇状或散在的钙化斑点。22例肿块后方伴有不同程度的衰减或声影，11例后方回声增强。
2.2 本组乳腺肿块血流信号的检出率 本组51例乳腺恶性肿瘤中35例于肿块内部及周围同时出现较丰富的彩色血流信号，9例于肿块周围探及彩色血流，另7例未见明显血流。149例良性肿块中19例显示较丰富的血流信号，28例显示星点状血流，余均未测得血流信号。良、恶性肿瘤的血流信号检出率比较，结果显示恶性肿瘤血流信号检出率较高，而良性肿瘤的血流信号检出率较低，两者相比差异有显著性(P<0.01)。
2.3 本组乳腺肿块的彩色多普勒血流信号分级及分布情况 结果显示乳腺恶性肿瘤内部血流信号分级多为Ⅱ~Ⅲ级，其中Ⅱ+Ⅲ级为68.7%(35/51)，良性肿块血流信号分级多为0~Ⅰ级，其中0+Ⅰ级为87.2%(130/149)，两者之间差异有显著性(P<0.01)。
2.4 本组乳腺肿块血流频谱测定值 本组200例乳腺肿块中可测得动脉血流频谱的有65例，其中恶性肿瘤43例，良性肿瘤22例，结果显示恶性肿瘤的Vmax及RI值均高于良性肿瘤，两者之间差异有显著性(P<0.05)。
2.5 其他 本组病例中肿块最大径小于2 cm的32例，其中良性肿瘤21例，恶性肿瘤11例，超声诊断准确率分别为85.7%(18/21)、72.7%(8/11)。
3 讨论
乳腺是血液供应较丰富的器官，近年来乳腺疾病有逐年上升的趋势，大部分乳腺疾病无明显的临床症状，如何提高诊断准确率及早期诊断一直是超声学者关注的问题。
3.1 二维超声诊断乳腺肿块的价值 高频超声二维图像清晰，重复性好，可以明确显示肿块的大小、形态、边界，内部回声、后方回声等，了解浸润程度，判断肿块的良、恶性，而且定位准确。一般来说，良性肿块呈膨胀性生长，大多形态规则，呈类圆形，有或无包膜回声，边界整齐、清晰，内部回声均匀，恶性肿瘤呈浸润性生长，形态不规则，无包膜或包膜不完整，边界粗糙、不清晰，内部回声不均匀，可见散在或簇状分布的微小钙化点，肿块的形态、边界、内部回声、后方回声等是判断肿块良、恶性的重要依据。
3.2 彩色多普勒超声诊断乳腺肿块的价值 乳腺良、恶性肿块间血供的差异为彩色多普勒的应用提供了病理学基础，恶性肿块由于肿瘤血管生长因子刺激肿瘤组织产生新生的毛细血管，从周围穿入肿块内部，并随着肿块的生长不断更新血管分布，增加血管数量。有学者研究[1]显示，92.1%的乳腺癌有穿入型血管，仅27.0%的良性肿瘤有穿入型血管，穿入型血管对乳腺恶性肿块的诊断有较高的敏感性。本组良、恶性乳腺肿块彩色多普勒血流检出率分别为13.5%和85.6%，恶性肿瘤肿块内血流检出率明显高于良性，与文献报道相似[2]，良性肿块血流多位于周边部，如果肿块的中心部出现血流信号，尤其是从周边进入至中心，则提示为恶性肿块。乳腺恶性肿瘤滋养血管往往具有以下特征：血管数量较多，形态不规则，粗细不均，走行迂曲，血管壁薄，无肌层，因而弹性差，局部易受压，多普勒取样常规测量及高阻力频谱。本组中乳腺恶性肿瘤肿块内血流信号分级多为Ⅱ~Ⅲ级，良性肿块其血流信号分级多为0~Ⅰ级，且恶性肿瘤滋养血管收缩期流速及阻力指数高于良性肿块，两者相比，差异具有显著性。
3.3 二维及彩色多普勒超声诊断乳腺肿块的局限性 不同性质的乳腺肿块声像图特点存在一定的交叉，如部分良性肿块可表现为形态欠规则，包膜不明显，而部分恶性肿块亦可表现为形态较规则，边界较清或称囊性肿块;不同的乳腺疾病同时存在，如乳腺增生的基础上合并乳腺癌，使得声像图不典型，文献报道乳腺增生患者其乳腺癌较一般人群高2倍以上。部分良性肿块，尤其是急性乳腺炎，由于炎症造成局部血管扩张充血，彩色多普勒可探及较丰富的血流信号，而部分乳腺癌在肿块较小时，由于影像学特征不典型，新生血管尚未形成或流速较低致使彩色多普勒检查时未能检出明显的血流，故小乳腺癌诊断准确率偏低。另外，由于乳腺恶性肿块的滋养血流可能分别来源于腋动脉、胸廓外侧动脉及肋间动脉，不同的血管来源使得多普勒血流频谱分析结果出现较大的差别。亦有部分乳腺恶性肿瘤早期检出低阻力血流，上述情况使得乳腺良、恶性肿块的鉴别出现困难。
3.4 几点体会 (1)二维超声及彩色多普勒血流显像联合应用，结合多项指标综合评价：超声诊断乳腺肿块应以二维声像图为基础，同时密切结合肿块中是否检出血流信号及血流信号的丰富程度，对于血流不丰富的肿块，注意调节CDFI相关条件，以显示低速血流信号，应用多普勒技术测量血流速度及阻力指数等，本组二维及彩色多普勒联合应用，诊断准确率为91%(182/200)，其中恶性组为90.2%(46/51)，良性组为91.3%(136/149)。(2)由于小乳腺癌诊断准确率偏低，因此对于年龄在35岁以上，乳腺内出现不均质偏低回声小肿块，形态不规则，包膜结构不清，肿块内有微钙化点等不能排除恶性病变的可能时，需要超声引导下穿刺活检，以尽早明确诊断，提高小乳癌的诊断率;另外老年女性在乳头周围出现的低回声肿块亦应引起重视。(3)乳腺增生呈结节样改变者应定期观察，如发现病灶有增大，或其内血流频谱阻力指数有增高倾向应引起高度重视。(4)详细询问病史：女性乳腺超声声像图受年龄、内分泌周期、妊娠、哺乳期等多种因素的影响。(5)结合实验室检查及其他临床资料。
综上所述，二维超声及彩色多普勒对乳腺肿块有较高的诊断价值，随着超声技术的不断发展，三维成像、声学造影以及近年发展起来的弹性成像，为乳腺肿块的鉴别、早期发现乳腺癌提供了新的手段，必将进一步提高超声技术在乳腺疾病诊断中的临床应用价值。
【参考文献】
1 韩增辉，王全华. 能量多普勒显像鉴别乳腺肿块及肿块的评价. 中国超声医学杂志，1997，13(1)：34.
2 刘君，黄红梅，刘吉凤. 乳腺肿块二维及彩色多普勒诊断与病理基础研究分析. 中国超声医学杂志，2001，17(12)：928-930.