肝脓肿的CT诊断

【摘要】  目的 评价CT扫描对肝脓肿的诊断价值。方法 回顾性分析37例经手术、病理或临床证实的肝脓肿的CT扫描特点。结果 37例68个病灶，其中环靶征9个，蜂窝征15个，簇状灶4个。19例螺旋CT三期扫描中8例有一过性肝实质强化。结论 CT扫描，尤其螺旋CT三期扫描可提高肝脓肿的诊断率。

【关键词】  肝脓肿;体层摄影术，X线计算机;影像诊断

CT diagnosis of hepatic abscesses

　　LI Wen-yuan，YANG Ming-ying.Department of Radiology， Central Hospital of Jing’an District，Shanghai 200040，China

　　 Objective To evaluate the role of CT of hepatic abscesses.Methods CT futures of hepatic abscesses of 37 cases confirmed surgically,pathologically or clinically were retrospectively reviewed and analyzed.Results There were 68 lesions of 37 cases，of which double target sign,honeycomb sign and cluster sign showed 9,15 and 4 respectively.There were transient enhancement of hepatic parenchyma on dynamic CT in 8 of 19 cases.Conclusion Dynamic enhanced spiral CT is of great value in diagnosis of hepatic abscesses.

　　[Key words] hepatic abscess;spiral CT;imaging diagnosis

　　肝脓肿是一种常见病变，近年来随着抗生素的广泛应用,不典型肝脓肿逐渐增多，CT表现缺乏中央液化坏死区、周边晕征及病灶内积气等典型肝脓肿表现，因此给肝脓肿诊断与鉴别诊断带来很大困难。本文搜集经临床证实的37例肝脓肿并通过对肝脓肿的影像分析旨在提高对肝脓肿诊断正确率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集从1988年5月至2008年10月经手术病理证实、临床穿刺并经治疗随访或经细菌培养后证实的肝脓肿37例，男26例，女11例，年龄10~85岁，平均59岁。临床表现：发热、寒战5例,黄疸4例及腹痛32例。患者伴有白细胞升高18例。37例中手术治疗4例，穿刺24例，经抗炎治疗明显好转或痊愈9例。

　　1.2 方法 全部病例均做5~10 mm层厚CT平扫及增强，其中15例使用GE公司HiSpeed NX/i,5例使用GE公司 CT HiSpeed Adv sys#RP22,14例使用以色列ELSCINT 2400,3例使用西门子SOMATOM CR。其中19例螺旋CT三期扫描，即动脉期、门脉期和延迟期。4例病灶治疗后复查。

　　2 结果

　　37例肝脓肿，位于肝右叶29例，肝左叶3例，同时累及两叶5例。单发26例，多发11例。37例肝脓肿计68个病灶，其中单房41个，蜂窝状15个，多房8个，簇状4个。本组胆管扩张、积气2例、胆管积石2例，其中1例胆管扩张呈串珠样,手术证实硬化性胆管炎并发肝脓肿。肝脓肿伴胆囊炎5例(2例为坏疽性胆囊炎，其中1例胆囊积气)， 3例有胆囊结石。肝脓肿并发少量腹水1例，胸腔积液6例。CT平扫27例边界不清，10例边界清，其中2例脓肿壁周围有低密度环，类似增强环靶征。36例脓肿平扫以低密度为主，密度均匀10例，不均匀26例(其中3例脓肿积气，且2例脓肿壁伴有斑点状钙化);1例脓腔内有高密度结石，且脓肿壁与胆囊穿通(图1);另1例脓肿壁呈稍高密度，脓肿内呈等密度。19例螺旋CT动态增强扫描，8例动脉期呈肝实质一过性斑片状、楔形或段状强化(图2)， 3例供血动脉增粗或分支增多。37例早期增强脓肿壁均有不同程度强化，16例脓肿壁强化大于或等于肝实质，脓肿内低密度区无强化或呈斑片状、分隔状和蜂窝状等不均匀强化，1例有多发环状强化，9例脓肿有环靶征。静脉期8例脓肿环靶征更清晰(图3)，脓肿壁及脓肿内斑片状、分隔增强均较动脉期更明显，并形成单房、多房、蜂窝状和簇状等各种形状。 3例脓肿邻近门静脉分支较细，或有充盈缺损(图4);1例治疗后CT复查显示门静脉分支较前明显增粗(图5，6)。延迟扫描19例，18例脓肿内低密度或密度不均，1例脓肿造影剂充填完全。12例脓肿壁与周围水肿带延迟强化与周围正常肝组织呈等密度，7例呈等高密度。

　　图1 肝右叶脓肿显示双靶征,并与坏疽胆囊相通 图2 动脉期增强肝右叶脓肿邻近有斑片状强化,供血肝动脉明显增粗 图3 增强后静脉期扫描清晰显示肝右叶双靶征 图4 增强后肝右叶脓肿蜂窝状,门静脉分支有充盈缺损头(箭头) 图5 治疗前肝右叶脓肿增强后呈蜂窝状,肝内门静脉分支相对较细(箭头) 图6 治疗后增强显示脓肿缩小,门静脉肝内分支明显增粗(箭头)

　　3 讨论

　　肝脓肿是临床上常见疾病，分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿和寄生虫性肝脓肿等。本组37例中，35例细菌性肝脓肿，2例阿米巴肝脓肿。这种肝脓肿是由于细菌或阿米巴原虫致局限性脓液积聚伴肝实质坏死，而临床上以细菌性肝脓肿最常见。有学者认为细菌性肝脓肿有四种感染途径：(1)由于胆管炎致胆道系统感染;(2)腹腔感染经门静脉途径扩散;(3)来自近邻组织器官感染;(4)不明原因肝脓肿，而糖尿病是常见原因[1，2]。目前使用同位素、超声和CT检查，肝脓肿诊断率75%~95%。本文总结37例肝脓肿旨在提高肝脓肿CT诊断率。

　　3.1 肝脓肿CT表现 肝脓肿初期由于肝实质局部炎症、充血、水肿及大量白细胞浸润导致肝实质全部或局部坏死、液化和最后脓肿形成，因此，平扫CT大多数病灶显示为边界不清低密度区，由于脓肿液化、坏死不完全，残存肝组织或伴随临床治疗、病程进展，脓肿的纤维肉芽肿形成等，CT平扫可表现为脓肿密度不均匀。本组37例中27例边界不清，36例以低密度灶为主，密度均匀10例，不均匀26例，其中1例病灶因脓肿壁与胆囊穿通致高密度胆囊结石进入脓肿;3例脓肿积气，后者常是肝脓肿特征性CT征象，推测可能由于产气杆菌感染或胆道系统炎症、积气所致。1例平扫脓肿壁呈稍高密度，脓肿内等密度，原因是患者抗炎治疗后1月余，脓肿的纤维肉芽肿形成，并同时患有脂肪肝所致。19例螺旋CT动脉期扫描，8例有一过性斑片状、楔形或段状强化。所谓一过性肝实质增强是指正常或相对正常的肝实质在动态增强扫描动脉期出现强化，其密度高于正常肝实质，到门静脉期或平衡期该区域密度与正常肝实质相同或相近。Gabata等[3]认为肝脓肿周围一过性强化，是门静脉血流减少或动脉血流增加所致。本组肝脓肿周围一过性强化病例中，有3例供血动脉增粗或分支明显增多，3例脓肿邻近门静脉分支较细，或有充盈缺损，其中1例治疗后CT复查显示门静脉分支较前明显增粗，本组病例支持这一观点。肝脓肿周围一过性强化常见原因有门静脉压迫或栓塞、动-门静脉瘘、局限性充血性改变、窃血作用、血供变异和肝静脉出口阻塞或栓塞及胆管炎等[4]。文献报道30%~67%肝脓肿周围可见一过性增强，本组19例螺旋CT扫描显示率42%，此种征象有助于肝脓肿诊断。本组病例动脉期扫描9例脓肿有环靶征。静脉期37例脓肿壁或伴脓肿内分隔状不均匀强化均较动脉期明显，并形成单房环状、多房、蜂窝状和簇状等各种形状，静脉期扫描8例环靶征更清。环靶征是指脓肿边缘环状强化，可表现为单环、双环和三环，单环代表脓肿壁，中央是液化、坏死的脓腔;双环指内环代表脓肿壁、外环代表脓肿周围水肿带;三环是脓肿壁由双层构成，外层为纤维肉芽肿组织，增强明显，内层由炎性坏死组织构成。蜂窝征是指多个分隔状病灶，此隔是由增生反应的纤维肉芽肿组织或尚未坏死的肝组织构成，分隔间为液化坏死组织。簇状征是指多个小于2 cm脓肿聚集构成。本组病例环靶征、蜂窝征和簇状征多以静脉期明显。Mathieu等和Jeffrey等认为环靶征、簇状征是肝脓肿的特征。本组静脉期增强1例病灶周围有斑片状明显不均强化，且供血肝动脉持续显影，提示病灶周围门静脉血流减少，另一方面也提示肝脓肿周围有动-门静脉瘘存在，有学者报道血管造影可显示肝脓肿在破坏过程中形成动-门静脉异常通道[7]。另1例病灶静脉期显示中央低密度，周围环绕高密度强化影，似“牛眼征”，但延迟期中央低密度呈等密度，似血管瘤强化，结合病史符合患者肝脓肿经抗炎治疗后改变，提示中央低密度为增生纤维肉芽肿组织。19例延迟期扫描，脓肿壁与周围水肿带持续强化，并与周围正常肝组织呈等或等、高密度，形成病灶与周围正常肝组织密度差缩小，使病灶范围缩小了，这种持续强化也反映了炎症破坏后组织增生反应程度，同时也说明肝脓肿周围低密度水肿带是炎性水肿，其持续强化机制可能为在肝组织炎性肉芽肿组织中，对比剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。不少学者习惯上将视中央有均匀液化坏死灶、病灶内积气和有环靶征、蜂窝征及簇状征等CT表现的肝脓肿称作典型肝脓肿，无上述征象归为不典型肝脓肿，按此分类，本组典型肝脓肿22例，占59%。

　　3.2 肝脓肿的鉴别诊断

　　3.2.1 原发性肝癌 肝脓肿与肝癌平扫均为低密度，但增强动脉期肝癌多呈 “快进快出”特点，供血动脉可明显增粗，中央坏死区多较彻底，肿瘤边缘可呈结节状，延迟期肝癌强化延迟时间短，与正常肝组织边界清。肝脓肿增强持续时间长，延迟期脓肿范围可缩小，多数脓肿可出现环靶征、蜂窝征和簇状征等，再结合临床病史常可明确诊断。

　　3.2.2 血管瘤 少数血管瘤中央因大量血栓形成，平扫和增强均显示大片无强化区，且内缘较光滑，而少数肝脓肿晚期或大量纤维肉芽肿形成的修复期，脓肿增强呈现由边缘向中央渐进性边缘强化，两者有时易混淆。我们注意到血管瘤增强多表现为肿瘤“早出晚归”特点，少数有大量血栓形成的血管瘤，边缘结节样强化可非常显著，延迟期仍可显示供血动脉和引流静脉共存现象。

　　3.2.3 转移瘤 少数肝脓肿可呈多发环状强化，形似转移瘤。但后者多有原发灶，增强后转移瘤中央有斑点状更低密度区，周围多为稍低于邻近正常肝组织密度，类似“牛眼”。而肝脓肿壁强化均匀，三期增强常可明显强化，结合病人发热、白细胞升高病史，可正确诊断。

　　3.2.4 肝囊肿感染 肝囊肿继发感染时，囊肿壁或其内分隔多光滑、密度较均匀，增强后可轻或中度强化，囊肿张力较大，囊液密度均匀，无强化，囊肿周边无明显水肿带，增强动脉早期也无明显一过性肝实质强化，延迟期囊肿范围也无缩小。

　　3.2.5 胆囊癌及胆囊炎 累及邻近肝脏时，平扫均可见肝实质大片低密度，但增强后前者胆囊壁与邻近肝实质分界不清，甚或胆囊未见显示，而后者胆囊壁可明显持续强化，分界相对较清。

　　3.2.6 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿 本组2例阿米巴肝脓肿，1例单发，另1例多灶，边均清，其中1例有环靶征，影像学细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿不能区别。但后者由阿米巴肝炎进展而形成，可持续发热、寒战，且抗生素治疗无效，本组阿米巴肝脓肿符合此病程，并经CT导引穿刺抽出黑褐色液体而确诊。

　　总之，CT增强检查可准确显示肝脓肿的环靶征、蜂窝征和簇状征等，尤其螺旋CT三期增强扫描，可清晰显示肝实质的一过性强化，因此CT扫描结合临床病史，可明显提高肝脓肿的诊断率。

【参考文献】
  　　1 Rambo WM, Blaxk HC.Intrahepatic abscess.AM Surg，1969，35:144-148.

　　2 Altemeier WA, Schowengerdt CG, Whiteley DH.Abscesses of the liver consideration.Arch Surg，1970，101:258-265.

　　3 Gabata T, Kadoya, M Matsui O, et al.Dynamic CT of hepatic abscesses significance of transient segmental enhancement.AJR,2001，176(3):675-679.

　　4 Chen JH, Chen WP, Huang CL, et al.Dynamic helical CT as a novel technique for diagnosing hepatic perfusion disorders.Hepatogastroenterology，1999，46:723-727.

　　5 Mathieu D,Vasile N,Fagniez PL,et al.Dynamic CT Features of hepatic abscesses.Radiology,1985，154(3):749-752.

　　6 Jeffrey RB Jr, Tolentino CS, Chang FC,et al.CT of small pygenic hepatic abscess:the cluster sign.AJR，1988,151(3)：487-489.

　　7 段承祥，陆建平，刘全建，等.肝脓肿的CT诊断.中华放射学杂志，1992,26(6)：407-408.