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【摘要】 目的探讨大面积外伤性脑梗死CT特征及临床价值。方法对10例脑外伤后，临床上主要表现为不同程度的偏瘫患者，均行横断位CT扫描。结果大面积外伤性脑梗死多发生在双侧颞叶、枕叶、顶叶及双侧小脑半球，呈大片状边缘欠清低密度影。80%大面积梗死病例均有不同程度颅底骨折，以中颅凹底骨折多见。结论CT扫描检查对外伤性脑梗死的准确诊断、病变程度估计、预后均有一定价值。
【关键词】 脑梗死；CT诊断
笔者对所有大面积梗死病例的CT表现进行回顾性分析，为临床治疗提供依据。
1资料和方法
1.1一般资料收集本院2005年至2007年经临床证实为外伤性脑梗死病例10例，男8例，女2例，年龄4~43岁，平均23.5岁，4~12岁4例，13~18岁3例，19~30岁2例，30~43岁1例。
1.2诊断方法所有患者均有外伤病史，均在外伤后24 h或72 h后，行CT检查时发现大面积脑梗死。部分病例在脑出血或硬膜外或硬膜下血肿术后24 h，行CT检查时发现大面积脑梗死。所有病例均由临床排除其他疾病如糖尿病、风心病、高血压、冠心病等引起的脑梗死。
2结果
2.1梗死部位大面积脑梗死，以双侧枕叶、颞叶、双侧小脑半球多见。基本分布于大脑中动脉及大脑后动脉分布区。本组双侧颞叶、枕叶、及双侧小脑半球梗死5例，左侧顶叶及双侧颞叶同时发生者4例；单纯一侧颞叶2例；单纯一侧枕叶3例；单纯一侧顶叶或小脑半球1例；发生于额叶1例。
2.2CT表现大面积脑梗死主要表现为大片状边缘不清低密度或稍低密度影，密度均匀，同时合并脑肿胀。脑梗死范围一般分布在颞叶、枕叶、小脑半球，额叶相对少见一些。本组病例合并有脑挫伤出血8例，硬膜外或硬膜下血肿6例，蛛网膜下腔出血7例，合并颅底骨折8例。
2.3颅底骨折情况本组病例中，8例均有颅底骨折，其中前颅凹底骨折3例，中颅凹底骨折4例。3例中颅凹底及前颅凹底均有骨折；后颅凹骨折1例。
2.4合并其他疾病情况部分年龄偏大者同时合并糖尿病、风心病、高血压等，合并糖尿病1例，合并高血压1例。本组病例均通过临床证实外伤前无任何临床及神经系统定位体征，均在外伤24 h、几天以后或术后出现神经系统定位体征。
2.5临床治疗效果7例患者治愈出院，2例患者轻度偏瘫，1例死亡。
3讨论
3.1外伤性脑梗死定义由头部外伤引起的脑梗死称之为外伤性脑梗死。这种病多见于青少年，均有头部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后24 h左右。而伤后2周或立即出现症状者较少见，脑血管造影、CT或核磁共振检查可以帮助确诊。
3.2外伤性脑梗死发生机制头颅外伤性脑梗死近年来国内外文献已有报道［1~3］，大面积脑梗死报道较少。(1)在外力冲击时脑组织与颅底产生相对位移，在剪切力的作用下，颅内血管被牵拉扭曲致血管内膜及平滑肌中环层撕裂或夹层动脉瘤形成，使供血受阻或诱发血栓形成。(2)微循环功能障碍：血管壁损伤后，缩血管神经传出冲动增多，引起局部脑血管痉挛，脑部血液循环发生障碍，致脑组织供血不全，有统计资料表明，头外伤后脑血管痉挛发生率一般为10%［4］。(3)脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血也是导致血管痉挛及梗死的原因。(4)脑挫裂伤、脑水肿的形成使脑血管扭曲拉长、痉挛、收缩，加重了原有的缺血缺氧。(5)血管内皮损伤后，内皮胶原纤维暴露，激活凝血因子Ⅶ，从而激活内源性凝血系统，同时内膜损伤所释放的组织凝血因子又可以激活外源性凝血系统，促使血栓形成。（6）颞骨岩部骨折、颅底骨折均可导致颈内动脉损伤，动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛，导致血管腔变窄、阻塞，影响脑皮质的缺血缺氧，加上脑部外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原增加等，血流阻力增加亦可加重脑组织局部的缺血缺氧，形成脑梗死。(7)近年来由于自由基生物学的发展，学者们经过实验研究认为自由基反应也是外伤性脑梗死发生的重要因素［5］。
3.3发病年龄从理论上讲，任何年龄均可发生，但常见于青少年，特别是儿童，本组占70%，这与儿童、少年时期的脑血管发育尚不成熟，其血管壁相对比较柔软、细嫩，富有弹性，不易破裂，而易导致血管内膜损伤，引起梗死有关。
3.4颅底骨折与大面积脑梗死的关系颅底骨折，尤其是中颅底骨折、颞骨岩部骨折可导致颈内动脉损伤，动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛，导致血管腔变窄、阻塞，影响脑皮质的缺血缺氧，造成其分支供血区脑组织梗死。
3.5大面积脑梗死发生与血肿手术关系本组中有2例患者于硬膜外血肿术后24 h出现大面积梗死，主要是由于血肿术前颅内压大，外伤性血管发生痉挛、狭窄。硬膜外血肿术后，颅内压力突然降低，导致颅内痉挛血管突然扩张，后发生痉挛会较术前更严重，因而造成大面积脑梗死。
3.6大面积脑梗死发生部位大面积脑梗死常发生在双侧颞叶、枕叶、顶叶及双侧小脑半球，发生于额叶相对少见。前面已阐述过大面积脑梗死与颅底骨折有密切关系，尤其与中颅凹底骨折关系密切，由于颈内动脉受损伤，易导致大脑中动脉、后动脉损伤，而前动脉相对较直，受损伤几率相对较小一些。
3.7脑梗死与外伤的关系及类型脑梗死与外伤有一定关系，但简单地将脑梗死判定为与外伤有关或无关都是不客观和不科学的。对外伤性脑梗死的形成机制进行分析,可以得出两者间有以下四种关系类型:（1）直接因果关系,即脑梗死为外伤所致；（2）条件性因果关系,即在原有疾病基础上,外伤导致脑梗死发生；（3）诱因关系,即外伤为脑梗死发病的诱因；（4）脑梗死与外伤无关。由外伤性脑梗死定义得出外伤性脑梗死在外伤前无任何神经定位体征，而是在外伤后24 h、几天或更长时间内出现神经定位体征，因此在判定脑梗死与外伤关系类型时,应根据病史、临床表现和各种辅助检查结果,具体问题具体分析,综合评定。
3.8大面积脑梗死鉴别诊断外伤性大面积脑梗死，须与脑水肿、大面积脑挫伤、大面积脑软化灶等鉴别，必须结合临床病史及外伤性脑梗死定义进行诊断及鉴别诊断。
3.9大面积外伤性脑梗死预后大面积外伤性脑梗死诊断治疗及时，治疗效果及预后均较好，本组仅1例死亡，2例轻度偏瘫，大部分病例均可治愈。因此，CT对大面积外伤性脑梗死能正确诊断，可为临床治疗提供有力依据。
【参考文献】
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4任智英（译）.外伤性脑血管痉挛的发生机制：能避免继发脑梗塞吗? 国外医学：神经病学神经外科学分册，1989，3：136.
5高国栋，易声禹.脑损伤与自由基病因学.国外医学：神经病学神经外科学分册， 1989，16：8.