胆胰管逆行造影后256层螺旋CT在胆胰管疾病中的临床应用

【摘要】  目的 探讨胆胰管逆行造影后256层螺旋CT在胆胰管疾病中的临床应用价值。方法 对4例ERCP、3例鼻胆管、2例T管及2例外科术后外置引流管造影后的11例胆胰管疾病患者，行256层螺旋CT扫描，获得原始轴位图后，采用图像后处理技术中的多层面图像重建技术(MPR)、计算机容积重建(CVR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)及窗宽、窗位、放大、复原等技术，显示十二指肠壶腹、胰管、肝内外胆管、引流支架及其周围组织器官情况。结果 胆总管下段炎性狭窄合并水肿型胰腺炎1例;胆囊颈穿孔、胆囊管结石并瘘管形成2例;胰管囊肿1例;肝癌、肝总管黏液瘤并肝门区淋巴结肿大1例;胆总管下段炎性狭窄并肝内胆管结石1例;胆总管下段结石梗阻1例;胆囊结石、胆总管下段狭窄1例;肝内胆管、肝总管多发结石1例;ERCP、EST术后,胆肠吻合术后，肝内外胆管轻度扩张各1例。均行256层螺旋CT扫描及二维、三维后处理，高质量图像得满足临床诊断。结论 胆胰管逆行造影与256层螺旋CT成像技术相结合，清晰显示胆道细小病变、内置支架或引流管情况，实现胆系的解剖形态及病变部位、形态与范围的二维、三维定位、定性诊断，为临床对疾患治疗前、后的评估提供了新颖、可靠的依据，在胆系疾病的显像和定位诊断中具有独特的优越性。

【关键词】  胆胰管造影;ERCP;MSCT;胆胰管疾病

　Clinical application of 256-slice MSCT after retrograde cholangiopancreatography in diagnosis of bile duct diseases

　　WU Jing-jing, SUN Yong. CT Room, The Second Affiliated Hospital of kunming Medical College,Kunming 650114,China

　　 Objective To evaluate the 256-slice MSCT after retrograde contrast for diagnosing lesions of cholangiopancreatic duct. Methods 11 cases lesions of cholangiopancreatic duct included 4 cases of ERCP, 3 cases of naso-bile duct, 2 cases of T tube and 2 cases of surgical external draining tube were exminated by 256-slice MSCT scanning after retrograde contrast. Based on the original data,applying to post-processing techniques of the multi-dimensional image reconstruction (MPR), the computer volume reconstruction (CVR), volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP) and the window width and window level, zoom, rehabilitation techniques, showed duodenum ampulla, pancreatic duct, intrahepatic and extrahepatic duct, drainage of stent and surrounding tissues and organs.Restults The lower segment of common bile duct stenosis with edematous pancreatitis was 1 case; cystic duct stones, gallbladder perforation, with fistula formation were 2 cases; 1 case was pancreatic duct cyst; liver cancer, common hepatic duct mucinous tumor with hilar lymph nodes1 case; the lower segment of common bile duct stenosis and intrahepatic bile duct stones 1 case;common bile duct stone and obstruction 1 case; gallbladder stones, common bile duct stenosis 1 case; intrahepatic bile duct and common hepatic duct of multiple stones 1 case; ERCP, EST after the operation, biliary-enteric anastomosis, mild expansion of intra-and extrahepatic bile duct in 1 case. All cases underwent two-dimensional and three-dimensional post-processing of 256-slice MSCT and met the clinical diagnosis.Conclusion Combining retrograde angiography with imaging techniques of 256-slice MSCT show clearly a small bile duct lesions, built-in bracket or drainage tube, to achieve biliary anatomy , lesion morphology of shape and scope and the two-dimension and three-dimension of positioning, qualitative diagnosis ,which were helpful to get a novel, reliable basis for assessing clinical treatment of the disease before and after,and which has a outstanding advantage in imaging and positioning diagnosis of the biliary disease.

　　[Key words] cholangiopancreatography;ERCP;MSCT;bile duct disease

　　胆胰管疾病是临床常见病，病因复杂多变、病程长短不一。由于其隐蔽的解剖关系，诊断及鉴别诊断困难。目前胆胰管病变虽有众多影像学检查方式，如超声、CT、MRCP、ERCP等，但均有一定的局限性。本文探讨胆胰管逆行造影和256层螺旋CT扫描及三维重建技术联合应用的新方法，获得清晰的胆管轴位图和立体、直观的三维“胆管树”图像，两种图像相结合可为临床提供病变局部详细的解剖层次和直观的系统解剖形态。为胆胰管病变的诊断提供崭新的方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，年龄24~71岁，平均52.37岁;其中1例为鼻胆管引流保守治疗后再次复查，10例均有腹痛、皮肤黏膜黄染的病史，1例无临床症状、体征，1例伴发热。6例做过ERCP检查,11例均行MRCP、超声检查，仍不能明确病因或存疑问，2例行胆总管下段塑料支架引流，3例行鼻胆管引流，2例T管、2例外科术后外置引流管。

　　1.2 方法 (1)行ERCP造影者检查前空腹6~8h，行碘过敏试验，用纤维胃镜插入十二指肠,找到壶腹开口将导管插入,深度0. 5～3mm,选用30%碘海醇与生理盐水1：1稀释剂60~80ml，胆管充盈后不同位置透视、点片，再选择性胰管插管、造影、摄片。ERCP拔管后30min～1h内进行256层螺旋CT扫描。(2)行T管或鼻胆管造影者，选用40%的碘佛醇与生理盐水1：1.5稀释剂40~50ml,排尽气后经T管或鼻胆管快速注入，病人感觉胀痛后停止推注，立即行256层螺旋CT扫描。(3)CT机采用Philips,Brilliance iCT，即128排256层螺旋CT机，螺旋扫描范围从肝顶至腰2水平，FOV 335.0～429.0mm,平均为365.25mm，扫描时间4.28～4.57s，平均为4.33s，层厚1.00mm，螺距0.8mm,层间距-1.0mm ,322mA,120Kv，显示矩阵512×512。所得原始数据传入Philips,Brilliance iCT EBW(Extended Brilliance Workspace)工作站中，用多层面图像重建技术(MPR)、计算机容积重建(CVR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)及多种窗宽、窗位等技术进行后处理。(4)观察指标：胰管、胆总管、胆囊、胆囊管、肝总管及二、三级肝内胆管显影程度及三维胆管树的形态结构。

　　2 结果

　　(1)11例病例中，均无明显肠道伪影及造影剂星状伪影的干扰，图像清晰，可用于诊断;胰管显影2例，胆总管显影11例，2例已行胆囊切除，胆囊、胆囊管显影9例;胰管较大囊肿造影剂总量不够，胆囊穿孔、肝总管及肝内外胆管大量结石的影响，肝内胆管显影欠佳3例，其余8例二、三级肝内胆管清晰显影;满意11例三维胆胰管树图像。(2)胆囊切除术后胆总管下段炎性狭窄合并水肿型胰腺炎，鼻胆管引流1例：VR、MIP均示胆总管下段狭窄，胰管未见显影，胆囊缺如;MIP肝内外胆管腔内未见充盈缺损影;薄层轴位像、MPR及CVR骨窗示胆总管下段狭窄，无充盈缺损，软组织窗示狭窄段胆管壁稍厚，胰腺增粗肿大实质密度均匀。胆囊颈穿孔、胆囊管小结石并瘘管形成，鼻胆管引流2例：患者保守治疗先后两次扫描，VR、MIP未见完整胆管树，仅见胆总管、胆囊管、胆囊、引流的鼻胆管显影;MIP、薄层轴位像、MPR及CVR骨窗示胆囊管小的充盈缺损灶，胆囊颈处造影剂外渗，软组织窗示胆囊颈处造影剂外渗入右肝上间隙，腹腔脓肿，胰腺肿大。胆囊切除，胆管取石术后，胆总管下段结石梗阻，T管引流1例：VR、MIP示胆囊缺如，胆囊管残端，肝内二、三级胆管清晰显示无扩张，胆总管下端突然截断未显影，造影剂未能通畅进入十二指肠;薄层轴位像、MPR及CVR骨窗影像杯口状充盈缺损(冠状位)(见图1~图4)。胰腺真性囊肿1例，行ERCP后：VR示胰管不规则增粗、扭曲，以胰头段胰管为甚，胰管壁表面不光滑，肝总管、肝内胆管未见显影;MIP病变胰管腔、胆囊、胆总管下段内未见异常密度影，造影剂顺利进入十二指肠及部分小肠;薄层轴位像、MPR及CVR骨窗胆胰管征象同上一致，软组织窗示胆总管胰腺段轻度受压，无狭窄，胰管增粗，胰腺实质密度均匀，胰周脂肪层清晰(见图5、图6)。图1-4 胆囊切除，T管造影后256层螺旋CT扫描重建：图1、2 VR、MIP示肝内二、三级胆管清晰显示无扩张，胆总管下端突然截断未显影，造影剂未能进入十二指肠;图3、4 薄层轴位、冠状位骨窗示杯口状充盈缺损。图5、6 ERCP后层螺旋CT扫描重建：图5 VR示胰管不规则增粗、扭曲，以胰头段胰管为甚，胰管壁表面不光滑，胆囊显影，肝总管、肝内胆管未见显影;图6 MIP病变胰管腔、胆囊、胆总管下段内未见异常密度影，造影剂顺利进入十二指肠 肝癌、肝门区淋巴结肿大，肝总管黏液瘤并十二指肠后段狭窄及肝内外胆管扩张，胆总管下段支架引流1例，行ERCP后：VR、MIP均示完整立体的胆胰管树、十二指肠及胆总管下段引流支架，左右肝管汇合部、胆总管十二指肠后段狭窄，肝内外胆管扩张; MIP调窗宽、窗位并局部放大支架段示支架位置好，固定装置清晰、支架腔通畅; MPR、CVR薄层轴位像软组织窗示肝硬化、肝右叶密度不均，肝门区多发淋巴结肿大，胆管受压，左右肝管汇合部肝总管内低密度充盈缺损(骨窗显示更清晰)，CT值约23HU，胰腺丰满，密度均匀，腹水(见图7~图10)。图7-10 ERCP后256层螺旋CT扫描重建：图7、8 VR、MIP示完整立体的胆胰管树、十二指肠及胆总管下段引流支架，左右肝管汇合部狭窄，肝内外胆管扩张;图9 薄层轴位软组织窗示肝硬化，肝门区多发淋巴结肿大，左右肝管汇合部肝总管内低密度充盈缺损CT值 HU，胰腺丰满，密度均匀，腹水;图10 MIP调窗宽、窗位并局部放大支架段示支架位置好，固定装置清晰、支架腔通畅，造影剂经支架顺利进入十二指肠 胆总管下段炎性狭窄并肝内外胆管扩张、多发结石，胆总管下段支架引流1例，行ERCP后：VR示完整的胆管树及十二指肠，胆总管下段狭窄，肝内外胆管扩张，完整性欠佳，表面不光滑，胆总管下段支架影; MIP胆总管下段狭窄，肝内外胆管扩张、多发充盈缺损、积气、支架腔通畅;薄层轴位像、MPR及CVR骨窗胆管征象与MIP相同，软组织窗狭窄段胆总管壁增厚。胆囊结石合并胆总管下段狭窄1例，ERCP后：胆囊增大，囊腔内有缺损，胆总管下段狭窄、肝内二三级胆管清晰显示轻度扩张。肝内胆管、肝总管多发结石1例，T管造影：VR、MIP仅见胆总管下段显影，造影剂快速进入十二指肠及部分小肠;薄层轴位像、MPR及CVR骨窗胆管肝内胆管、肝总管多发高密度灶,左右肝管汇合处病灶较大。ERCP、EST术后7天，外置管引流：左肝管未显影，其余胆管树显影好，胆总管轻度扩张、少量积气，内径7.4cm。胆肠吻合术后1年，外置管引流：胆管树显影完整、清晰，肝内外胆管轻度扩张，胆肠吻合口通畅，未见造影剂外溢，脾增大、腹水。

　　3 讨论

　　3.1 胆胰管逆行造影CT的可行性 ERCP一直被认为是诊断胆胰管疾病的金标准，但所得胆树图像前后左右重叠，不能显示管壁外情况，充盈缺损病变难在本质上鉴别[1]。MRCP为一种无创、快速的胆管重建方法，但MRCP胆管树图像是重建在水成像的基础上，胆管内无胆汁时病变就无法显示，其中也包括它的原始图像[2]。本文讨论的胆胰管逆行造影CT，即直接由外置引流管或ERCP向胆管直接注入适量稀释造影剂后，进行CT扫描，此法有别于口服或静脉注射造影剂的顺行胆道造影CT显像，胆胰管显影好坏不受肝细胞代谢的影响。对严重肝功能障碍、严重梗阻性黄疸、血胆红素>3%mg, 肝细胞吸收、分泌功能差者，胆道仍能清晰显像。而且此技术,因其综合了螺旋CT 与胆系造影互补技术，可得到高密度分辨率、不重叠，并兼顾胆胰管壁及周围组织、器官的胆胰管图像，加之又应用了三维立体成像技术，对胆系疾患的诊断更具独特的优越性。Bernard 等报告[3，4],螺旋 CT 胆道造影可清晰显示胆总管、左右肝管及二、三级肝内胆管分支的形态及其解剖走行,胆总管的显示率100%,二、三级肝内胆管81%,胆囊管85%。本组螺旋 CT胆道逆行造影病例少，不宜做统计学分析，但11例病情不同的病例均通过胆胰管逆行造影CT获得了新的信息，明确了诊断,说明所得胆胰管逆行造影CT图像可以为临床提供新颖、全面的帮助。因此，笔者认为胆胰管逆行造影CT扫描可行，且具有积极的临床意义。

　　3.2 256层螺旋CT的对胆管成像的优越性 低端螺旋CT由于技术原因，显示完整的、高清晰的胆胰管树图像存在缺陷，我们单排、16排CT都做过尝试，所得图像能提供一些信息，但对临床诊断有一定局限性，难与256层螺旋CT完整、精准、高分辨率的胰胆管树图像相媲美。256层螺旋CT为128排探测器CT，球管容量大，扫描速度是普通螺旋CT的3倍，可以在极短的时间内以较薄的层厚、较小的螺距覆盖较大的范围，解决了普通CT和低端多层螺旋CT不能解决的矛盾。在大范围扫描的同时,能采用超薄层厚，得到高的Z轴分辨率和各向同性体素,减少平均容积,不但得到胆管树整体的解剖形态，还提高了微小结构(如二、三胆管)的显示能力，所得图像细腻、逼真。另外，由于扫描速度快、层厚薄，因此对伪影的宽容度大，造影剂过浓形成的星状伪影及肠道气体干扰伪影明显减少，不需要病人严格的肠道准备和严格控制造影剂浓度，也适于病情严重或不能严格闭气者。

　　3.3 多层螺旋CT二维、三维图像对胆胰管成像的评价 VR即容积重现技术，该种图像符合视觉习惯，以很强的真实感效果展示完整的立体形态，易被病人和临床医生接受，对空间解剖结构复杂的胆胰管树显像具有很大优势。但此法容易夸大病变，对胆管内的影像显示不清。MIP技术即最大密度投影技术，操作简单，在一幅图像里包括整个立体空间的CT值信息。不但能显示立体的胆管树，还能看到管腔内的影像，对充盈缺损、内置支架情况的显示尤为重要。但对密度接近且结构相互重叠的复杂部位不能获得有价值的图像。例如，本组病例中肝内外胆管重度扩张，左右肝管汇合处黏液栓的病人，因第一肝门胆管汇集处影像结构存在重叠，必须通过原始轴位像弥补。MPR即多层面重组，操作快捷方便，能任意方位、角度、层厚自由重组断层图像，图像的灰度反映组织的CT值，不仅显示目标器官，而且显示断面上全部结构，不存在重叠影像，但对于空间结构复杂的胆管树，难以用一幅图像完整表达。CVR是MPR的另一种特殊方式，通过适当增加冠状、矢状、轴位和斜面图像的层厚，以求能够较完整地显示与该平面平行走向的组织和器官结构。连续层面薄层轴位像的观察对管径较细的胆管，胆管壁厚薄程度及外压性病变的评价，尤其对肝门区病变的评价尤为重要。因此，在实际工作中应结合多种技术的图像信息，才能得出完整、准确的诊断结论。

　　3.4 胆胰管逆行造影结合256层螺旋CT技术的临床价值 目前国内外顺行胆道造影CT报道很多[5]，一种是静脉注射造影剂胆道显影，胆道系统显示清晰度受肝细胞对胆道造影剂泛影葡胺的吸收、排泄的影响，一旦胆道显示不清则三维重建难以进行。而且造影剂有潜在肝肾功能毒性。另一种是口服胆造影剂胆道树成像，口服胆造影剂胆道造影尽管很少发生严重副反应，但碘番酸必须CT检查前12h消化，不适宜紧急情况，胆管树成像好坏受造影剂消化、吸收、结合、排泄的限制。胆胰管逆行造影CT，直接借助ERCP或外置引流管注入的阳性对比剂，使胆胰管直接显像，不受肝细胞代谢的影响，对肝脏分泌功能差，顺行胆道不能显影的患者，仍能得到清晰的胆胰管图像，拓宽了胆道造影CT的适应证，提高了胆道CT显像的成功率。可靠的逆行胆胰管造影，结合256层螺旋CT快速、精准的高分辨率扫描及二维、三维重建技术，即弥补了ERCP图像重叠，不能显示胆胰管壁周围重要结构的不足，又解决了MRCP扫描时间长，空间分辨率低对较小肝内胆管分支病变显示差[6]，易受肠道积气干扰的问题。完整、细腻、真实的CT三维胆管树，提高了病变的宏观定位;任意角度、任意层厚的CT二维图像及多种窗宽、窗位、放大、复原技术，提高了对细小病变的显示能力。综上所述，胆胰管逆行造影与256层螺旋CT成像技术的结合，安全、准确的实现胆系的解剖形态及病变部位、形态、范围的二维、三维定位、定性，清晰显示胆道内细小病变、内置支架、引流管情况，有利于临床医生对病况的估计、治疗、治疗后的评估及手术方式的选择。另外，由于造影剂在胰管内停留的时间短，难以每次都抓住时机显像，但可结合原始轴位图、MPR及CVR的胰腺影像作出诊断。本组11例病例，在行其他相关适宜检查后，仍未能明确病因，经逆行造影256层螺旋CT检查及二维、三维图像后处理分析诊断后，明确了病变的性质、程度及周围组织器官的病变情况，并对病变给出一定的量化值(如结石的大小、CT值，胆管狭窄、扩张的内径值)，对治疗方法的选择有很大帮助，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　1 梁宝松，葛英辉，程天明，等.改进ERCP后CT扫描对阻塞性黄疸诊断的评价.河南医学研究,2003，12(1):33-36.

　　2 曹慧芳，柯勇，刘日华，等.MRI与MRCP结合在胆管恶性梗阻性病变诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2009，19(8):990-993.

　　3 Giuams A ,Gardener J ,Richard SR ,et al. Three dimensional computed tomography cholangiography. A new technique for biliarytract imaging. BTR,1994 ,67:445-448.

　　4 Bernard E ,Vlaeross M ,Trigaux JP ,et al. Noninvasiv imaging of the biliary tree before or after laparoscopic cholecystectomy;use. of three - dimensional spiral CT cholangiography.AJR,1994,162:1331-1335.

　　5 Bucker A ,Klein HM ,Wei B , et al. Klinik fur Radiologishce Diagnositik , Medizinische Fakultat , Rheinish Westfalische. Technische HochschuleAachen. Rofo Fortschr Greb Rontgenstr Neuen Bildgb Werfahr,1997,166(2):120.

　　6 窦平，孟丽娜，张宏伟. ERCP后螺旋CT扫描在胆道梗阻性疾病诊断中的价值.中国误诊学杂志，2006，6(4):679.