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【摘要】 目的研究低张力磁共振在十二指肠乳头炎中的诊断价值。方法回顾性分析25例经临床确诊十二指肠乳头炎、13例十二指肠乳头恶性肿瘤、12例十二指肠乳头正常的低张力磁共振资料。结果25例十二指肠乳头炎病例均有乳头增大，平均直径约1.4cm，在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化、平衡期减弱16例，平衡期轻度强化5例，无明显强化4例。结论低张力磁共振成像能有效检出十二指肠乳头病变，并将十二指肠乳头炎与恶性肿瘤相鉴别。
【关键词】 磁共振成像;十二指肠乳头炎
Value of Hypotonic MRI in diagnosis of duodenal papillitis
JIA Qian-xin，HE Ping,CHEN Yi,et al.Department of Radiology,PLA 175 Hospital,Zhangzhou 363000,China
ObjectiveTo study the value of hypotonic MRI in diagnosis duodenal papillitis.Methods The hypotonic MRI data of 25 cases of duodenal papillitis, 13 cases of ampu-llary carcinoma and 12 cases of negatives affirmed by duod-enoscope were analyzed retrospectively.Resultsduodenal papilla augmentation was found in all 25 duodenal papillitis cases, and the average diameter was 1.4cm. Duodenal papillitis was showed as low signal on T1WI, high signal on T2WI. obviously enhancement were found during arterial phase in 16 cases, mild enhancement during balance phase in 5 cases, and no marked enhancement in 4 cases.ConclusionHypotonic MRI can detect the disease of duodenal papilla effectively, and distinguish duodenal papillitis from malignant tumor.
[Key words]Magnetic resonance imaging; duodenal papillitis
十二指肠乳头炎是临床的常见病，但与十二指肠乳状区的肿瘤性病变如十二指肠腺癌、壶腹癌难以鉴别，以往临床多采用上消化道造影、CT及纤维十二指肠镜检查。前两种检查方法对十二指肠乳头区病变的鉴别能力较低，后者是相对有创性检查，患者较为痛苦。笔者回顾性分析了38例十二指肠乳头区病变与12例十二指乳头正常患者的低张力磁共振资料，并与纤维十二指肠镜结果进行对照，旨在总结十二指肠乳头炎的低张力磁共振影像特征。
1资料与方法
1.1一般资料收集本院2008年1月—2010年4月临床拟诊十二指肠乳头区病变者50例，其中男性29例，女性21例，年龄为20~65岁，平均年龄为37.5岁。经纤维十二指肠镜证实其中25例为十二指肠乳状炎、13例为壶腹癌，12例十二指肠未见异常。十二指肠乳头区病变患者临床主要表现为上腹部疼痛、腹胀，部分病例有发热，所有病例均有不同程度黄疸。所有病例均接受低张力磁共振，并于磁共振检查1周内行纤维十二指肠镜检查。
1.2磁共振扫描方法Magnetom verio Tim 3.0T扫描仪(Siemens公司)受检者检查前4h禁食，于检查前10min肌注654-2 20mg，并一次性饮水500~1000ml。扫描序列包括常规T1WI 、T2WI、MRCP及增强扫描。
1.3图像后处理与统计学分析由高年资磁共振诊断医师采用双盲法阅读低张力磁共振图像并做出诊断，并将诊断结果与纤维十二指肠镜检查及病理活检结果进行对照比较。
2结果
50例病例中，42例十二指肠乳头显示清晰，占84%，4例因呼吸配合欠佳十二指肠乳头未能清晰显示，占8%，4例十二指肠未见异常者因乳头没有增大而未能显示。十二指肠乳头炎：25例乳头炎病例均有乳头增大，边界模糊，平均直径约1.4cm，在T1WI呈稍低信号(图1)，T2WI呈高信号(图2)，在T2WI上信号与正常肠壁差异较在T1WI大，增强扫描动脉期明显强化、平衡期减弱16例(图3，4)，平衡期轻度强化5例，无明显强化4例。MRCP示17例见胆总管直径超过10mm(图5)，占68%，14例见胆总管末端结石合并胆管炎，4例胰腺肿胀增粗，呈不均匀长T1长T2信号，6例胰周脂肪间隙模糊，其中两例胰腺本身信号改变不明显，2例乳头旁见自十二指肠腔向外囊袋状突起的憩室。图1十二指肠乳头炎病例T1WI示十二指肠乳头增大，呈欠均匀低信号图2十二指肠乳头炎病例T2WI示十二指肠乳头增大，呈欠均匀稍高信号图3十二指肠乳头炎病例增强扫描动脉期示增大的十二指肠乳头呈不均匀中度强化图4十二指肠乳头炎病例增强扫描静脉期示十二指肠乳头仍呈不均匀中度强化，信号强度高于动脉期图5十二指肠乳头炎病例MRCP示胆总管及肝内胆管呈枯枝样扩张，胰管亦轻度扩张呈“双管征”，双管末端见低信号的十二指肠乳头壶腹癌：13例十二指肠乳头均增大，边界清晰，平均直径约2.5㎝，壶腹部见肿块，呈不均匀长T1长T2信号(图6,7)，增强扫描均呈不均匀明显化，延迟扫描11例呈相对低信号(图8,9)。MRCP示胆总管均呈软藤状扩张(图10)，2例胆总管内见结石，4例见腹膜后淋巴结肿大。
图6壶腹癌病例T1WI示十二指肠乳头区不规则软组织结节，呈不均匀低信号，与胰头、十二指肠壁边界不清图7壶腹癌病例T2WI示十二指肠乳头区软组织结节，呈不均匀高信号，与胰头、十二指肠壁边界不清，部分突入胆总管末端图8壶腹癌病例增强扫描动脉期示十二指肠乳头区软组织结节，呈不均匀明显强化图9壶腹癌病例增强扫描静脉期示十二指肠乳头区软组织结节，呈不均匀相对低信号图10壶腹癌病例MRCP示胆总管及肝内胆管呈软藤样扩张，胰管亦轻度扩张呈“双管征”，十二指肠乳头区结节侵犯胆总管、胰管末端其壁不规则
3讨论
3.1十二指肠乳头炎的病理学改变十二指肠乳头炎是累及覆盖乳头黏膜的急、慢性炎症，由于十二指肠乳头解剖学对应是胆总管和主胰管的连接，所以急、慢性胆管炎、胰腺炎性常可导致十二指肠乳头炎，胆管结石的通过是十二指肠乳头炎的最常见的原因，乳头炎还可由十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、寄生虫等病因引起，较少见的结节型十二指肠炎也可累及乳头部[1]。慢性炎症者病理学主要表现为黏膜下层及因有层内淋巴细胞、浆细胞增多，肠绒毛缩短或萎缩、变平，肠腺不同程度减少，急性炎症除淋巴细胞、浆细胞浸润外，间质内均有不同程度的中性粒细胞浸润与水肿。
3.2十二指肠乳头炎的低张力磁共振表现及与肿瘤性病变的鉴别磁共振是一种快速、安全、无创的检查方法，但胃肠道的蠕动对磁共振成像有一定的干扰，而且十二指肠管收缩蠕动时黏膜形成皱襞会影响十二指肠乳头的细节观察，本研究在行磁共振检查前20min肌肉注射山莨菪碱后，胃肠道处于低张状态后饮水使十二指肠得到充分扩张，可以抑制胃肠道的节律性蠕动，能改善十二指肠的成像质量，提高十二指肠乳头的显示率。同时不但可以测量十二指肠乳头的大小，还可以观察其周围组织结构及其他组织的继发改变[2]。笔者总结十二指肠乳头炎磁共振表现包括两个方面。一是直接表现：十二指肠乳头的增大，增大的乳头与十二指肠降段正常黏膜分界不清;乳头黏膜的对称性增厚，急性期乳头呈长T1长T2信号;增强扫描增强乳头强化明显，信号强度随时间延长而增高，但整个乳头强化不均匀，笔者结合纤维十二指肠镜检查及病理活检结果考虑乳头的信号改变是由于急性期乳头黏膜及黏膜下层血管通透性增高所致，乳头水肿、造影剂弥散进入组织间隙。慢性期乳头信号较急性期有所不同，呈稍长T1稍长T2信号，这与慢性期水肿消退，淋巴细胞、浆细胞浸润，以及纤维细胞增生有关[3]。二是间接表现：胆道系统扩张，十二指肠乳头炎时乳头肿胀，胆总管开口处受累狭窄，继发上段扩张;胆道结石或胰腺炎等原发病变，尤其是低张后MRCP对于胆总管末端结石的显示更加清晰，胰腺的周围脂肪间隙模糊对于胰腺炎有着重要的提示意义[4，5]，本组病例中2例十二指肠乳头炎病例乳头明显肿胀，胰腺本身信号改变并不显著，但胰腺周围脂肪间模糊，结合临床血尿淀粉酶增高诊断胰腺炎继发乳头炎，最终得到十二指肠镜的证实。低张力磁共振成像对于十二指肠乳头炎与壶腹癌的鉴别：十二指肠乳头炎乳头增大时直径较壶腹癌乳头小，边界较恶性肿瘤模糊[6]。恶性肿瘤可以看到明显的肿块，增强扫描较乳头炎更明显，延迟后肿瘤呈相对低信号，这与肿瘤的血供丰富、循环快有关。恶性肿瘤继发的胆管呈软藤样扩张也是特征性改变之一[7]，而乳头炎的胆管扩张呈枯枝样，这可能是因为乳头炎往往合并胆管炎有关。乳头增大的同时，腹膜后见到肿大淋巴结更高度提示为恶性肿瘤[8]。综上所述，注射山莨菪碱后饮水行十二指肠低张磁共振成像，可改善成像质量，提高十二指肠乳头的显示率，能有效的显示十二指肠乳头炎，并将乳头炎与壶腹癌相鉴别，可作为十二指肠乳头炎的重要检查手段。
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