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【摘要】 目的 本文通过对甲状腺腺瘤和腺癌的CT表现特征分析，试图提高对二者CT诊断与鉴别诊断的准确性。方法 回顾性的分析经手术、病理证实的22例甲状腺腺瘤和腺癌，其中甲状腺腺瘤15例，甲状腺腺癌7例。结果 甲状腺腺瘤表现为甲状腺内类圆形低密度肿块，密度均匀或不均匀，可囊变,可有弧形、斑点状和斑块状钙化,包膜完整，边界清楚，与周围颈鞘血管及颈部肌肉界限清楚，增强后均匀或不均匀明显强化;甲状腺腺癌表现为不规则形软组织密度肿块，密度不均匀，细颗粒状和不规则钙化,无包膜，向周围浸润性生长，增强后明显不均匀强化，易侵犯周围器官并发生颈部淋巴结及远处器官转移。结论 多层螺旋CT在甲状腺腺瘤和甲状腺腺癌的诊断与鉴别诊断方面具有重要的价值。
【关键词】 诊断;甲状腺腺瘤;甲状腺腺癌;螺旋CT
Multi-slice CT diagnosis and differential diagnosis on thyroid adenoma and adenocarcinoma
WANG Rui,Tuersunjiang tuersunniyazi.Department of CT，The TCM Hospital of Changji,Changji 831100,China
Objective Based on the thyroid adenoma and adenocarcinoma of the performance characteristics of CT, try to improve the accuracy of diagnosis and differential diagnosis.Methods A retrospective analysis by surgery and pathology confirmed 22 cases of thyroid adenoma and adenocarcinoma, including 15 cases of thyroid adenoma, thyroid adenocarcinoma in 7 cases.Results The thyroid adenoma showed low-density mass within the oval, homogeneous or inhomogeneous density, cystic change may be a curved, blotchy and patchy calcification, capsule integrity, clear boundary, and around the carotid sheath clear limits vascular and neck muscles, enhanced homogeneous or heterogeneous enhancement; thyroid carcinoma manifested as irregular mass with heterogeneous density, granular and irregular calcification, no capsule, the surrounding invasive growth , enhanced markedly heterogeneous enhancement, tend to invade surrounding organs and the risk of neck lymph node and distant metastasis.Conclusion The multi-slice CT of thyroid adenoma and thyroid cancer has great value in diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] diagnosis ;thyroid adenoma ;thyroid cancer ;spiral CT
甲状腺腺瘤和腺癌是甲状腺常见肿瘤之一，术前对于其良恶性的鉴别具有一定的难度。随着多层螺旋CT扫描技术的发展,其对甲状腺肿瘤的诊断价值得到了肯定。笔者回顾了2008年6月—2010年6月 间本院收治的22例甲状腺肿瘤患者,对其CT征象进行分析,旨在探讨多层螺旋CT对甲状腺良恶性肿瘤鉴别诊断的价值，现报告如下。
1 材料与方法
本组22例甲状腺肿瘤,男8例,女14例;年龄 16～82岁,平均52 岁。所有患者术前行螺旋CT检查,经手术病理证实。螺旋CT扫描采用GE Lightspeed Plus 型MSCT机64排(美国 GE 公司),8700干式激光照相机。所有患者均进行平扫及动态增强扫描,扫描范围自颅底至胸廓入口,包括全部甲状腺。扫描时患者仰卧于扫描床中央,头后仰,双肩尽量下垂,充分暴露颈部,扫描过程中嘱患者不要说话及吞咽。层厚及层间距均为5mm,5mm间距重建图像。22例均行对比增强扫描，用高压注射器经肘静脉注射,注射速率为2.5ml/s,于注射开始后30～35s及60～65s分别进行扫描。对于甲状腺肿瘤的边界、密度、强化方式、与邻近器官的关系及颈部淋巴结情况进行观察。
2 结果
22例甲状腺肿瘤中,甲状腺腺瘤15例,其中滤泡型10例,乳头型3例,不典型型2例。甲状腺腺癌7例，其中乳头状癌6例,滤泡状癌1例。15例甲状腺腺瘤CT平扫表现为甲状腺内低密度肿块,病灶平均直径约6.08cm。5例病灶体积较大,压迫邻近气管,导致气管变形变窄(图1A、B)。所有腺瘤边界清晰,尤其在增强后,可更清楚显示病灶边界,与周围组织器官分界清，包膜完整(图1B)，增强后囊变区无强化,囊变区周围见完整的强化环(图1B)。4例腺瘤病灶呈实质性肿块,增强早期均匀强化。5例腺瘤病灶中出现钙化,2例钙化为块状,3例钙化为弧形(图1A)。本组15例腺瘤患者均未发现颈部淋巴结肿大。有6例患者合并结节性甲状腺肿,CT表现为单侧或双侧甲状腺弥漫性肿大,平扫时甲状腺本身密度减低。7例甲状腺腺癌CT平扫均表现为甲状腺内低密度肿块,病灶内密度不均匀,平均直径约2.45cm，病灶边缘不规则 (图2A、B)。增强后7例病灶呈不规则强化,延迟后病灶密度不均(图2C)。7例甲状腺癌中有5例病灶内出现钙化,其中细颗粒状钙化1例,点状钙化2例,不规则钙化1例。有3例甲状腺癌病灶突破甲状腺包膜,形成包膜中断(图2A)。7例甲状腺腺癌中有2例出现颈部淋巴结肿大(图2B、D)。图1，A 甲状腺横断面CT平扫：右侧甲状腺下极有一较大卵圆形混杂密度肿块影，包膜完整，其内见片状低密度坏死囊变区，边缘可见条形及结节样高密度钙化影，肿块边缘光滑整齐，气管明显受压变形狭窄，并向左侧移位;B 甲状腺横断面增强CT扫描：增强后肿块明显不均匀强化，中心坏死囊变区无强化，边界显示仍较清楚 图2，A、B 甲状腺横断面CT平扫：左侧甲状腺内有一边界模糊的低密度占位灶，局部甲状腺前缘被膜中断，肿块内见细颗粒状钙化影，左侧颈鞘血管前间隙内可见多发大小不等的软组织密度结节影;C、D 甲状腺横断面增强CT扫描：肿块明显不均匀强化，强化幅度略低于周围正常甲状腺组织，肿块边界仍显示不清，同侧颈鞘血管前间隙内可见多发大小不等的肿大淋巴结影，增强后明显不均匀强化，强化幅度与原发灶相似
3 讨论
甲状腺为高含碘的组织,且血运丰富,其CT 值为88～149Hu,明显高于邻近软组织结构及大血管密度,形成鲜明对比。当甲状腺组织被炎症、肿瘤细胞浸润或胶质成分、囊肿占据时,则密度减低;或者当甲状腺组织因代谢障碍,使其组织因含碘成分降低,也造成其组织密度减低。甲状腺肿瘤的病理性质多样，而不同病理性质有不同的CT表现,但亦存在许多共同之处。如何通过分析病变的影像学特征,迅速缩小鉴别诊断的范围,进而作出定性诊断,笔者认为甲状腺肿瘤的鉴别诊断可以从以下几个方面考虑。
3. 1 肿瘤的边缘改变
甲状腺肿瘤良恶性鉴别最重要的螺旋CT征象是病灶的边界是否规则、有无中断[1～4] 。有文献报道,鉴别甲状腺肿瘤良恶性时,观察重点应是肿瘤与甲状腺外结构的分界情况,而非甲状腺肿瘤本身的边界情况[1] 。但也有文献认为甲状腺肿瘤的边界是鉴别肿瘤良恶性的重要指标[2,3] 。笔者认为病灶的边界仍是鉴别甲状腺良恶性肿瘤的关键,螺旋CT多平面重建结合增强扫描能更清楚地显示病灶边界。当肿瘤边界不规则，与周围结构界限不清楚时应考虑恶性,其病理学基础为肿瘤穿破甲状腺包膜向周围直接浸润转移所致。15例甲状腺腺瘤增强后均显示肿瘤边界完整规则,与文献报道的肿瘤边界完整规则是甲状腺良性肿瘤的判断标准相一致。
3.2 肿瘤内的钙化
螺旋CT平扫即能发现甲状腺肿瘤内的钙化灶。钙化对于甲状腺肿瘤良恶性鉴别的价值一直存在争议。部分文献报道肿瘤的良、恶性与病灶内的钙化无关。部分文献认为甲状腺肿瘤内出现细颗粒状钙化应考虑甲状腺癌的可能,转移的淋巴结内出现细颗粒状钙化是甲状腺乳头状癌转移的特征性表现[4]。本组7例恶性肿瘤中4例病灶内出现钙化,发生率为53. 33%,其中细颗粒状钙化2例,点状钙化1例,不规则钙化1例。而15例良性肿瘤中仅4例病灶内出现钙化,发生率为11. 43%,明显低于甲状腺恶性肿瘤,其中1例钙化为块状,3例为弧形。故笔者认为不应忽视钙化对甲状腺肿瘤良恶性鉴别的作用,当发生点状、细颗粒状和不规则钙化时应考虑恶性肿瘤的可能,发生块状和弧形钙化时应考虑良性肿瘤。
3. 3 肿瘤强化的程度与方式
甲状腺肿瘤在螺旋CT平扫时多表现为低密度肿块,但病理上良恶性肿瘤低密度产生的机制不同,腺瘤呈低密度是由于病灶发生玻璃样变,而腺癌呈低密度多是由于病灶血管内癌栓形成导致肿瘤组织缺血坏死。平扫时的表现反映不出两者的病理特征,动态增强扫描对显示甲状腺良恶性肿瘤的病理特征有重要的意义。本组15例良性肿瘤中8例发生囊变,增强后囊变区内无强化,囊变区周围见完整的强化环。肿瘤囊变区周围完整的强化环被认为是甲状腺良性肿瘤的判断依据,其病理学基础为肿瘤纤维包膜外被压迫萎缩的有完好血供的正常甲状腺组织。笔者认为延迟后肿瘤强化均匀也应考虑甲状腺良性肿瘤的可能,而7例恶性肿瘤延迟后病灶均未发现均匀强化,这一征象可能与恶性肿瘤内不强化部分为血管内癌栓导致肿瘤组织缺血坏死有关。
3.4 肿瘤与邻近器官的关系
侵犯甲状腺周围器官是诊断甲状腺癌的肯定征象。甲状腺周围有颈动脉、食管、气管和肌肉组织。有文献报道颈动脉受侵的征象为肿瘤包绕颈动脉1/3以上[3],若增强出现颈动脉管壁毛糙、管腔变小则更支持颈动脉受侵。随着螺旋CT后处理技术的发展,可通过多平面及三维重建技术获得各个方位的图像,对显示颈动脉管壁内外面、立体走向及颈动脉与邻近结构的空间关系更为直观。本组7例恶性肿瘤中有1例颈动脉受侵。食管受侵表现为食管壁被包绕>1/2,多平面重建后可更加清楚地显示食管与肿瘤的关系,本组7例恶性肿瘤中有1例肿瘤侵犯食管。气管移位、狭窄不是气管受侵的征象,而与甲状腺肿瘤的大小有关,15例患者中有5例出现气管移位或狭窄,肿瘤都较大,平均大小为4.08cm。良性肿瘤仅表现为气管移位、变窄,肿瘤与气管之间可见甲状腺组织或脂肪间隙,气管壁光整。恶性肿瘤表现为气管移位、变窄,出现气管壁中断,肿瘤突入气管内。气管壁中断、肿瘤突入气管腔内已被多位学者认为是气管受侵的重要征象[3,4] 。
3. 5 颈部淋巴结转移
颈部淋巴结转移是诊断甲状腺恶性肿瘤可靠的证据。有文献报道甲状腺癌中乳头状癌最易发生颈部淋巴结转移,其中25%的乳头状癌以颈部淋巴结转移为首发症状。颈部淋巴结转移主要见于颈部双侧颈鞘血管周围间隙内。此区螺旋CT扫描发现有淋巴结就应考虑转移,颈部其他区域淋巴结最大横径≥0.5cm,纵隔淋巴结最大横径≥1cm才可考虑为转移。甲状腺癌的转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺组织的吸碘特性,可呈明显强化,略低于或等于正常甲状腺密度,淋巴结内囊变及细颗粒状钙化为甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特征性表现。综上所述,甲状腺腺瘤和腺癌的鉴别诊断需要综合判断,最重要的是分析病变的大小、密度、边缘、钙化、囊变及其囊壁和周围组织改变,结合临床及实验室检查。对甲状腺内病变的良恶性判断要仔细观察有无包膜外侵犯,邻近区域有无淋巴结肿大。采用薄层扫描和多窗宽、多窗位进行观察,能很好显示病灶各部分及其周围情况,对定性诊断有重要价值。因此,螺旋CT扫描对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断及临床制定诊疗计划、判断预后具有重要的价值。
【参考文献】
1 杨亚英,包颜明,陈连友,等. 甲状腺瘤与甲状腺癌的CT表现对比分析. 实用放射学杂志,2000,16 (4) : 209 - 211.
2 张建伟,刘海泉,杨建伟,等. CT对甲状腺肿瘤的鉴别诊断价值. 实用放射学杂志,2005,21 (11) : 1154-1156.
3 苏丹柯,刘剑仑,谢东,等. 甲状腺弥漫性病变的CT诊断.临床放射学杂志,2000,19 (4) : 223-224.
4 Wunderbaldinger P,Harisinghani MG,Hahn PF,et al.Cystic lymphnode metastases in papillary thyroid carcinoma. AJ R,2002,178 (3) :639 - 697.