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【摘要】 目的 探讨经胸超声心动图(TTE)术前诊断室间隔缺损(VSD)与心血管造影X线下两者形态学之间的相关性，进一步了解超声诊断在VSD介入治疗中价值。 方法 入选贵州省人民医院心内科2008年3月—2010年3月收治的血管造影及介入封堵的VSD患者 98例。术前由同一专职医师做TTE检查，常规非标准左室长轴、大血管短轴、心尖四腔及五腔等不同切面对VSD口径、病理解剖部位及VSD类型进行形态学诊断;左室造影常规左前斜位45°~60°加头位25°，获得的超声结果与术中造影对比分析。 结果 (1)TTE对VSD定性诊断达100%;(2)大体类型定位诊断超声符合率达84.7%;(3)精确分型X线膜部型超声易误诊为嵴内型;(4)各切面超声彩色CDFI分流宽度测得VSD口径值均显著大于左室造影测得值(P<0.001),两者测得值呈正相关性(P<0.05);(5)TTE与血管造影对膜部瘤检出率差异无显著性(P=0.146)。 结论 超声心动图对VSD定性诊断敏感性高，是一种术前诊断VSD可靠、方便的检查方法，但在术前筛选介入封堵治疗适应证应适当放宽,术中超声医师应与手术医师密切配合，提高VSD封堵成功率。
【关键词】 超声心动图;心血管造影;室间隔缺损;形态学
The superiority of echocardiography in preoperative morphology diagnosis of ventricular septal defect
MAO Jin-xing, HE Tie-niu, YANG Tian-he, et al.ICU,The People's Hospital of Xuancheng City,Xuancheng 242000,China
Objective To investigate the correlation between transthoracic echocardiography( TTE ) of ventricular septal defect (VSD) and angiographic gold standard in morphological diagnosis before intervention to furtherly determine the value of TTE in interventional treatment of VSD.Methods 98 VSD patients detected by Angiography and interventional occlusion were investigated. Accordance with the anatomical characteristics of VSD surgery, the morphology of VSD were detected at non-standard left ventricular long axis view, parasternal aortic short axis view and apical 4-chamber and apical 5-chamber view by a full-time echocardiographical physician; Left ventricular(LV) angiography to take conventional left anterior oblique 45°～60° ,added cranial 25°.The relevant results were compared with angiography findings during intervention.Results (1) The qualitative diagnosis of VSD was 100% by TTE; (2)The accuracy rate of TTE was 84.7% according to cursory classification; (3)VSD can be further sub-typed on accurate classification by TTE. Analysis of the differences between TTE and angiography in the morphological diagnosis of VSD before intervention shows membranous type of the VSD easily misdiagnosed as ridge type; (4)The size of VSD measured by two-dimensional ultrasound color CDFI in all view is significantly larger than by left ventricular angiography (P<0.001), but they show a significantly positive correlation; (5)The rate of aneurysm of membranous detection was no significant difference (P=0.146,) between TTE and LV angiography.Conclusion The sensitivity of qualitative diagnosis of VSD was high by echocardiography, but the size and the distance of the edge of VSD to aortic valve measured by TTE were significantly larger than by angiography, suggesting that echocardiographical diagnosis of VSD was a reliable and convenient inspection method before intervention, however, indications for interventional therapy should be appropriately expanded before intervention and the physician should closely cooperate with the surgeon to improve the success rate of VSD occlusion in operation.
[Key words] echocardiography;angiocardiography;ventricular septal defect; morphology
室间隔缺损(VSD)是最常见的一种先天性心脏病(先心病)，约占所有先心病的12%~23%，可单独存在，也可合并其他心脏畸形[1]。有25%~40%患者在2岁时会自发性闭合, 其余未闭合的VSD，在未经治疗情况下将发展为肺动脉高压、心衰等。20世纪70年代以来，先心病介入封堵治疗技术已有了飞速的发展，因其创伤小，无需全身麻醉，无需输血，恢复快，易于被患者接受等优点，现已成为有适应证的先心病患者的首选措施。但经导管VSD封堵术要求严格的适应证，包括VSD的大小、位置、形态等解剖条件，封堵成功与否及并发症的发生，关键在于术前适应证的选择。目前临床上多采用超声心动图及血管造影对VSD临床分型及缺损口径的测量，心血管造影是判断VSD的金标准，但其有创检查且费用相对较高，患者或家属难以接受，作为术前筛选介入适应证可行性不大。本研究通过TTE诊断VSD与心血管造影X线下的形态学对比，探讨两者之间的相关性，进一步了解超声诊断在VSD介入治疗中价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
为贵州省人民医院心内科2008年3月—2010年3月收治的经胸超声心动图(美国GE公司VIVID7超声仪)诊断VSD并行心导管检查及介入治疗患者98例，男56例，女42例;年龄2~38(14.4±11.7)岁。入选标准：(1)年龄>1岁; (2)体重>5kg;(3)VSD直径<14mm;(4)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥1.5mm;无主动脉瓣右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流;(5) 伴膜部室间隔瘤形成时，瘤体未影响右室流出道;(6)轻-中度肺动脉高压不伴有双向分流者;(7)心肌梗死后VSD，其缺损具有介入封堵治疗适应证;(8)无活动性心内膜炎，心腔内有赘生物，或合并有可能引起菌血症的感染存在;(9)左、右室流出道狭窄;(10)无瓣膜畸形、狭窄或中-重度关闭不全;(11)无主动脉窦瘤形成或主动脉瓣脱垂;(12)无合并需要外科矫治的复杂先天性畸形。
1.2 研究方法
1.2.1 VSD的分型方法
根据心室间隔的胚胎发育与发生部位，从室间隔右室面解剖分区划分，VSD大体可分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损3大类型，根据缺损的解剖位置特点和大小将各型分为若干亚型[2]：干下型、嵴内型、嵴下型、单纯膜部型、膜周型、隔瓣下型等。在三大类型中膜部型室间隔缺损(PMVSD)最为常见，约占80%以上，且通常伴有膜部瘤形成。膜部瘤VSD，根据VSD突向右室面形态的不同将其分为4种类型[3，4]：漏斗型、隧道型、瘤型、蕈伞型。
1.2.2 术前TTE检查
术前采用美国GE公司VIVID7超声仪经胸监测，探头频率2.5~3.5MHz及3~5MHz，选用自然组织谐波方式，按Mill及Sutherland建议, 对入选病例取平卧位，使用胸骨旁、心尖及剑突下切面观察VSD并确定部位。选择非标准左心室长轴、大血管短轴、心尖四腔、胸骨旁四腔及五腔心切面，多方向、多角度连续观察，充分显示室间隔全貌。在二维心动图(2DE)及彩色多谱血流基础上不同切面确定VSD的部位、数目、心室舒张末期VSD直径大小及与主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣之间的关系。超声心动图VSD分型采用与解剖学相一致的分型方法。VSD在超声心动图上的定位方法参照文献标准[2]。将其简明分类(见图1)。
1.2.3 心血管造影VSD测定
术前心电图、血氧、血压监测;取平卧位，常规消毒铺巾，成人在局麻，儿童需全麻(年龄<12岁及不能主动配合者选择丙泊酚基础全麻)状态下，穿刺左侧股动脉，分别导人6F 动脉鞘和6F的猪尾导管，将猪尾巴导管置于左心室流入道接近二尖瓣处可获得最佳血流与造影剂混合，使得最小剂量的造影剂达到最佳左室显影;在常规左前斜45°～55°，头位20°～30°，用30～45ml造影剂(优维显)通过高压注射泵以10～15ml/s速度注入进行左室造影，显示VSD分流后充分显示出缺损部位、数目、形态、大小和与主动脉、二尖瓣、三尖瓣关系等，进行动态摄片，连续摄片2～5s，将摄片采集的整个序列进行回放，取其中图像质量好、能显示最大室间隔缺损者进行测量，以5Fpigtail导管为校准测量显影最清晰左右分流直径，数据以〖x〗±s表示。
1.2.4 统计学方法
所有计量资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示，采用SPSS11.5软件分析，计数资料应用配对χ2检验，计量资料进行配对t检验。超声心动图与血管造影测得的VSD直径之比较采用配对t检验，超声不同切面测得的VSD直径大小与血管造影测得结果进行相关分析，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 VSD解剖定位诊断
本组98例VSD术前超声心动图明确诊断为VSD或VSD并其他畸形，并报告了VSD的解剖定位及进行临床分型，超声大体分型结果：漏斗部13例，膜部84例，肌部1例;亚型分型：嵴内型12例，干下型1例，嵴下型20例，单纯膜部型15例，隔瓣下型(后)1例，膜周型48例，肌部1例(见表1)。左室造影结果证实98例均可见左向右分流，可以看出超声对VSD性诊断准确率达100%，但VSD解剖类型分型与超声定位分型部分存在一定差异。表1 超声心动图与左室造影诊断VSD解剖类型比较按大体解剖学分类粗略定位室间隔缺损即膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损3大类型，从表2可以看出超声心动图对室缺的定位诊断与左室造影误差15例，诊断准确率84.7%(83/98)。具体差异表现为3例干下型超声定位为膜周型，5例嵴内型超声定位为嵴下型，2例干下型超声定位嵴内型，5例膜部型定位嵴内型。超声诊断VSD误差最频率大小依次是嵴内型(7/12,58%)、嵴下型(5/20,25%)、膜周型(3/48,6.25%)，其中膜部型易误诊为嵴内型，干下型易误诊为膜周型，嵴内型易误诊为嵴下型，膜周型诊断相对准确。表2 超声心动图与血管造影对VSD形态学诊断差异分析超声诊断 血管造影诊断
2.2 超声和左室造影检测室间隔缺损(VSD)大小结果及相关分析
多普勒超声心动图在左室长轴、大血管短轴、心尖四腔及五腔心脏切面对本组研究中98例病例术前进行详细检查，分别获得左室长轴、大血管短轴、心尖四腔及五腔测得VSD大小数据取值为3.00～11.50(5.82±1.68)mm、3.70～14.0(6.69±1.96)mm、3.30～13.20(6.31±1.84)mm、2.80～12.30(5.89±1.73)mm。各个切面二维超声彩色CDFI分流宽度(VSD大小)测得值均显著大于造影测得VSD大小(P<0.001)。左室长轴、大血管短轴、心尖四腔及五腔测得VSD大小数据取值与左室造影测值呈正相关性(r值分别为0.650，0.639，0.655，0.663，P<0.001)，与左室造影测值直线回归方程分别y=-0.432+0.916x, y=-0.312+0.778x, y=-0.479+0.852x, y=-0.495+0.914x。
2.3 VSD残端上缘距主动脉和三尖瓣的距离
本组研究采用对主动脉瓣狭、三尖瓣、二尖瓣均显像清晰的五腔心脏切面进行超声检测，测得距主动脉瓣距离大小为4.34±1.64(2.1～11.2)mm,距三尖瓣距离4.74±1.35(2.6～10.7)mm,左室造影测得VSD残端上缘距主动脉右冠瓣距离大小为3.51±1.86(0～9)mm。VSD残端距主动脉瓣距离显著大于左室造影测得距离值(P<0.001),但它们之间呈显著直线正相关(r=0.832,P<0.001)。X线左心室造影图像上并不能清楚显示VSD 与三尖瓣瓣叶、腱索的解剖结构和毗邻关系，这样VSD残端上缘距三尖瓣距离主要依靠超声测量。
2.4 胸超声心动图与左室造影对膜周部VSD膜部瘤检出率
膜周部VSD膜部瘤在术前的明确诊断能对我们评估和选择VSD封堵方式具有一定指导意义。胸超声心动图与左室造影对膜周部VSD膜部瘤形态成像都相对比较清晰(见图2)，本研究就两种方法对膜周部VSD膜部瘤诊断进行分析，发现两者对膜部VSD患者诊断室间隔膜部瘤者分别为57例(57/84,67.9%)和51例(51/83,61.5%)，统计分析显示TTE对造影确诊为膜部VSD的膜部瘤检出假阴性率3.6%，假阳性10.8%。两种方法对VSD膜部瘤的检出比例经配对四格表χ2检验，差异无显著性(P=0.146，)(见表3)，提示超声判断VSD膜部瘤是准确、可靠的。图2 胸超声心动图与左室造影显示的膜周部VSD膜部瘤形态表3 经胸超声心动图与左室造影对膜周部VSD膜部瘤检出结果
3 讨论
VSD是儿童常见的先天性心脏病之一，小的VSD对血流动力学的影响小，预后相对较好，但仍会导致心腔扩大、心律失常，诱发感染性心内膜炎、心力衰竭等，如不积极治疗只有很少一部分人可以活到成年，以往外科手术是其唯一的治疗方法。1988年Lock等[5]首次用Rashkind双伞闭合器对6例VSD患者经导管堵闭获得成功，开创了介入微创治疗VSD新时代。随着材料工业的迅猛发展，导管介入治疗技术的不断完善和进步， 先天性心脏病介入治疗的适应证已从动脉导管未闭、房间隔缺损及肌部室间隔缺损[6]，发展到目前的膜周部室间隔缺损(VSD)、嵴内型、肺动脉瓣下型[7~9]。室间隔缺损介入封堵成功与否及并发症发生，关键在于术前适应证的选择，因此如何有效筛选合适病例至关重要。 左室造影可以清楚显示VSD形态、大小及与主动脉瓣的关系，目前是VSD介入治疗中测量VSD大小和距主动脉瓣距离的“金标准”，为选择合适患者和封堵器的直接依据。超声心动图可以评估VSD的缺口大小、残端距主动脉瓣距离及位置，具有简单、方便，可反复多次，无创伤性，并能提供更多的VSD及其毗邻结构解剖信息等优点，且与血管造影结果相关性良好，是术前封堵器大小和选择何种类型封堵器的重要参考信息。本文对98例VSD超声与左室造影下的形态学进行对比研究，提示超声心动图对VSD的定性诊断准确率可达100%，大体解剖学分类粗略定位，有84.7%的符合率，不及文献报道的与外科视野下VSD形态符合率[10]，详细精确定位、分型与左室造影形态学之间还有部分误差，误差频率大小依次为嵴内型、嵴下型、膜周型，分析原因可能有以下几点：(1)将膜部缺损统归于膜周型而不再细分，左室造影状态下不能清晰显示室上嵴及三尖瓣结构，术者与超声检查者在解剖学VSD形态上认识可能存在一定分歧。(2)主动脉瓣结构畸形、功能障碍均可以起瓣膜部分遮挡VSD，如右冠瓣瓣膜脱垂脱入室缺口,造成室缺上缘被遮挡,超声心动图易将干下型室缺误诊为膜周型，此时建议行多普勒彩色血流分流束检查。(3)多普勒超声检查是二维结构并不是三位立体结构，空间解剖结构并不十分清晰，室上嵴结构判断有欠准确，单靠时点位置判断VSD类型，易致嵴内型VSD与嵴下或膜周型相互误诊。(4)医技人员对VSD检查的手法欠佳,采取的检查切面不够理想，未能充分显示室缺位置及与毗邻结构解剖关系,容易出现误差。加强对VSD解剖结构清楚认识，严格超声检查技能训练，提高诊断技巧是可以减少误诊情况的发生。 VSD的大小与血流分流量的多少关系密切，相同切面二维与彩色测值差异无显著性，两者显著相关，相关系数约0.93(P>0.05)，可以用过隔血流束的宽窄代表VSD的有效内径[11]。本文采用测量穿隔VSD缺口彩色血流束代表有效内径，二维切面测得VSD残端上缘距三尖瓣、主动脉瓣距离大小，结果显示：(1)各切面二维超声彩色CDFI分流宽度(VSD大小)测得值均显著大于造影测得值，且呈正相关，但相关系数不如文献报道的高[11，12]。二维超声测得VSD大小、血管短轴切面显著大于左室长轴、心尖四腔及五腔心脏切面，心尖四腔切面测得VSD大小显著大于五腔心脏切面，五腔心脏切面测得VSD大小略大于左室长轴切面。左室长轴切面、五腔心脏切面测值最接近造影测值，超声心动图测量VSD大小应选择左室长轴切面或五腔心脏切面。(2)二维超声五腔心脏切面测得VSD残端上缘距主动脉瓣距离相关性好(r=0.832),但显著大于左室造影测得距离值(P<0.001)，与文献报道并不相符[13]。(3)左室造影不能清楚显示三尖瓣结构，超声在大血管短轴切面上三尖瓣与VSD结构清晰，测量VSD残端上缘距离主要采用大血管短轴切面。如左室造影不能显示VSD，超声诊断意义重大。研究提示，超声VSD缺损大小及残端上缘主动脉瓣距离与左室造影测得值差异有显著意义，超声测得值显著大于左室造影测值。分析超声测量和左室造影之间差异的主要原因有：(1)超声测量缺损大小时心室处于舒张状态左室面口径大小，而造影时血流分流造影剂显影最清晰状态为心室收缩期，且测量缺损大小为右室面缺损破口口径大小，因此超声测值常大于造影实测值。如在心室舒张期测量造影时缺损大小可能导致测值偏大，应为心室舒张期VSD血流分流造影剂弥散分布显影不清，影响测量的准确性，往往致造影测值大于超声测值。(2)有些室缺边缘菲薄,边缘不清,二维超声测量失落区或彩色分流束值大小会大于造影测值大小，测量缺口大小时应避免只测回声失落区或只测彩色分流宽度，避免高估室缺口径。(3)部分膜周VSD伴膜部瘤超声测量的彩色分流束为瘤体基底部或瘤破口大小，而在造影上部分膜部瘤基地部显影不清，将瘤体的横截面大小值作为VSD缺损大小，这样超声结果往往偏小。(4)膜部室缺多伴有右室侧纤维粘连包裹，致右室侧缺口小于左室侧缺口，但超声测量常为左室侧的最大径造影，造影VSD左室面显影不清，我们测量多为VSD右室面大小。因此，二者测得VSD大小存在差异。(5)部分膜周型伴瘤，其瘤体上存在两个或两个以上的破口，血流分流束超声测量往往偏大，与造影测量存在差异。(6)VSD的形态不规则，在不同投影体位上大小也不一致，测量的大小可能有差异。左室造影为平面显像，有些因为伴有主动脉脱垂，造影不能显示出缺损的实际大小和形态，影响缺损口径及残端距主动脉距离测量大小。(7)临床医技人员经验及测量技巧对缺损及缺损距主动脉瓣距离大小测量亦有影响。超声测量灵敏度不够，标尺轻微移动会产生有意义的偏差。 综上所述，本研究显示超声心动图与左室造影在诊断VSD形态学各有优缺点，超声心动图定性诊断敏感性高，是一种术前诊断VSD可靠、方便的检查方法，在亚型分型方面明显优于左室造影，尤其是对膜部VSD的分型诊断，大体分型诊断两者相符率高，但对膜周部VSD具体定位分型并不准确，在介入治疗中并无实际意义。虽然超声与左室造影在膜部VSD伴瘤形成检出差异无显著意义，但左室造影膜部VSD伴瘤形成的形态显像非常直观、清晰是超声心动图无法相比。因此，本文认为血管造影提供更为直观的VSD形态学特征，在VSD介入治疗的合适封堵器的选择中，造影结果仍是“金标准”。X线心血管造影不能清楚显示VSD与二尖瓣、三尖瓣等关系，在指VSD封堵术时亦存在一定的局限性，超声心动图恰恰可以弥补左室造影不足。术前超声诊断VSD是准确可靠的，对膜部VSD具体定位分型可以用于科学研究，对临床筛选VSD具有介入治疗适应证病例并无实质意义，造影下VSD各形态对封堵器及封堵技术选择起决定性作用。通过两者测量缺损及残端上缘距主动脉距离对比分析，提示超声在术前筛选介入封堵治疗适应证应适当放宽，使更多的VSD患者从现代微创技术中获益。 (本文图1见封三)
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