恶性梗阻性黄疸内支架介入治疗

【摘要】  目的 探讨内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用。方法 对22例恶性梗阻性黄疸患者根据具体情况给以经皮肝穿胆道内支架治疗术后，对患者肝功能、一般症状等情况进行随访。结果 所有患者均一次穿刺成功，共植入26枚支架，其中同时外引流15人次，支架植入前先置入外引流10人次，术后加强保肝、抗炎及支持治疗等，常规观察治疗疗效。结论 内支架治疗恶性梗阻性黄疸是安全有效的姑息治疗手段。

【关键词】  恶性梗阻性黄疸;内支架;介入治疗

　本文应用内支架治疗恶性梗阻性黄疸22例，均一次穿刺成功，术后加强保肝、抗炎及支持治疗等，常规观察治疗疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组22例患者，男18例，女4例;年龄78～36岁，平均57岁，所有病例经B超、胆道水成像、增强CT等检查，明确胆管扩张范围及梗阻部位，2例进行外科手术有病理诊断，梗阻原因：胆管癌15例，胰头癌2例，胃癌术后5例。主要临床表现：皮肤巩膜黄染，精神差，尿黄，陶土样便，12例有不同程度皮肤瘙痒，3例中度腹水，黄疸时间1～3周左右。

　　1.2 术前准备

　　术前常规查肝、肾功能，凝血四项，肿瘤四项，所有患者术前均行B超、增强CT及胰胆管成像检查，术前常规对症处理，保肝抗炎等支持治疗。

　　1.3 给药方法

　　患者平卧，根据不同情况分别采取右季肋区及剑突下穿刺胆道技术，术前常规给予地塞米松10mg静推，非那根50mg肌肉注射，胆道穿刺成功后推注造影剂，尽可能使左右胆管及胆总管显影，明确梗阻部位与梗阻范围，根据正侧位造影，选择是否重新穿刺合适胆道，选择先引流术还是择期胆道内支架术。支架植入术后是否需要保留外引流导管。

　　1.4 术后处理及并发症预防

　　术后24h内所有患者均给予心电监护，了解生命体征是否平稳，5例病人术后给予适当吸氧，外引流者记录24h胆汁引流量，复查电解质。内支架植入者观察皮肤巩膜黄染消退情况，小便及大便颜色。3～5天后复查肝功能，了解总胆红素及转氨酶指标。同时积极保肝、抗炎及支持治疗，低蛋白血症者给予白蛋白甚至输入血浆治疗，密切观察患者体温及腹肌紧张程度。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果

　　本组所有患者均一次穿刺胆道成功，共植入25枚支架，其中15例同时保留胆道外引流。5例先行PCCD术后1周左右，再行支架植入术，所有患者术后5～10天复查：肝总胆红素指标均下降;18例患者下降至正常水平，肝谷丙转氨酶等较术前明显下降。

　　2.2 并发症

　　2例术中发生寒战，病人出现烦躁，给予非那根50mg肌注后症状缓解消失;1例患者术后出现肝被膜下积液，B超下定位穿刺引流、冲洗等积液消失。所有病例技术成功率100%，未出现腹腔内出血、腹膜炎或支架移位等严重并发症。

　　2.3 随访

　　2例患者分别于术后3个月左右死于肝功能衰竭，1例由于各种原因死于自杀，1例患者通过双介入治疗存活近25个月，其余各组病人6～9个月不等，现存活6例病人，平均生存期已超过3个月，目前病人基本情况尚可。

　　3 典型病例

　　患者，男，74岁，胆管癌，于2007年11月10日以小便进行性发黄20天，全身皮肤黄染3天为主诉入院，查血生化总胆红素236.7μmol/L, 直接胆红素64.6μmol/L，间接胆红素172.6μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)260Iu/L,谷草转氨酶(AST)122Iu/L,甲胎蛋白2.03In/ml,铁蛋白401.9ng/ml，MRI胆道水成像回报：胆囊颈及螺旋管处占位致肝内胆管扩张，肝门部胆管梗阻，诊断胆管癌，于2007年11月15日行PICD术后恢复良好，术中造影示胆总管阻塞，远端管腔不显影，2007年12月行胆道支架植入术。12月28日行第1次TACE术。2008年1月复查：谷丙转氨酶(ALT)39Iu/L, 谷草转氨酶(AST)22Iu/L, 总胆红素18μmol/L,直接胆红素5.9μmol/L，间接胆红素12.1μmol/L，行TACE术1次。2008年3月10日、5月17日分别行TACE术。2009年2月27日复查：谷丙转氨酶(ALT)241Iu/L, 谷草转氨酶(AST)107Iu/L, 总胆红素226.5μmol/L,直接胆红素115.6μmol/L，间接胆红素110.9μmol/L。2009年3月7日植入第二枚胆道支架。4月14日出院时复查：谷丙转氨酶(ALT)40Iu/L, 谷草转氨酶(AST)29Iu/L, 总胆红素24.1μmol/L,直接胆红素14.2μmol/L，间接胆红素29μmol/L。2009年8月17日B超肝内多发实质性占位，患者拒绝TACE治疗，9月30日胃镜示幽门梗阻再次植入胃十二指肠支架。姑息治疗。患者于2009年底死于肝脏功能衰竭，存活近25个月。各阶段影像图如图1～4。图1 两枚胆道支架植入术后图2 胆道支架植入术后左侧肝内胆管扩张，再行PTCD术后图3 并发幽门及十二指肠上段梗阻，再行胃十二指肠支架植入术后图4 胆道支架植入术后，第一次TACE术

　　4 讨论

　　4.1 胆道梗阻定义及根治方法

　　是一组由胆管系统管腔内、外和管壁本身的良恶性病变引起的胆管阻塞，常伴有阻塞近端的胆管扩张，胆道感染。随着梗阻延长，可发生脓毒血症、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭和肝肾综合征等，以致死亡，一般来说，胆道梗阻的外科手术治疗仍是目前最重要的根治方法。

　　4.2 胆道梗阻的介入治疗

　　对于年老体弱不能耐受手术治疗或恶性胆道梗阻者介入治疗的微创性和可重复性等优点无疑是其成为首选疗法。

　　4.3 PTCD优缺点

　　PTCD技术相对支架植入术简单，患者费用低，同时外引流直观性好，内外引流可减少胆汁过度流失，减少感染机会，同时二者均可以及时造影，观察胆道病变发展情况，易于盐水冲洗。但是PTCD术后引流管易于脱落。本组病人虽经皮下缝针与外贴膜双重固定，还是有4例患者引流管脱出，也增加了感染的机会。

　　4.4 胆道内支架植入术

　　原则上我们主张恶性梗阻病人先行PTCD术后引流1周左右再行支架植入术，同时术后保留外引流导管。有腹水的病人则应一期支架植入术，本组病人术后15人保留外引流导管，原因是恶性肿瘤患者一般体质均较差，为了便于观察内外引流情况，同时也是为了预防因梗阻复发而再次肝穿刺给病人造成的损伤。

　　4.5 并发症预防及处理

　　4.5.1 早期并发症

　　4.5.1.1 胆道出血

　　发生率约40%。主要为球囊扩张时胆管或肿瘤被撕裂和操作对血管的损伤(本组病人仅2例，由于胆道梗阻明显，支架推送器无法通过而使用球囊导管扩张)。表现为引流出血性胆汁，由于内支架的压迫多在24～48h后自行停止。可常规给予止血药。如出血凶猛，引起休克时，应立即行肝动脉造影及栓塞治疗。术前注射维生素K等可减少此并发症。

　　4.5.1.2 胆道感染和菌血症

　　发生率为10%～20%。与未严格无菌操作和胆管内原来就有感染有关。菌血症则与操作中损伤血管、注入较多造影剂后胆管内压升高，含菌胆汁反流入血有关。治疗应保持引流通畅和采用适当的抗生素。

　　4.5.1.3 血块阻塞

　　较少发生，在10%以下。在支架植入后，保持外引流管24～48h，可早期发现并及时处理。

　　4.5.2 晚期并发症

　　4.5.2.1 再狭窄

　　一般认为3个月后再狭窄率为20%～30%。主要与肿瘤向支架近远端生长及支架内生长有关，部分与胆栓、碎屑沉积有关。由于患者生存期较短，多数患者死亡时内支架仍然通畅，且多数内支架阻塞可通过再次介入治疗获得再通，因此，目前虽然没有一种植入后不发生阻塞的胆道内支架，但经皮胆道内支架植入术仍是姑息性治疗外科不能手术的恶性阻塞性黄疸的有效方法。本组患者2例术后3个月发生支架再狭窄，经皮肝穿胆道造影发现肿瘤生长所致。1例再次支架植入术，另1例行外引流术，黄疸消退明显，临床效果满意。

　　4.5.2.2 支架移位

　　发生率为3%左右。网状支架移位率较低。支架移位后可造成胆道再狭窄、疼痛和急性胰腺炎。移位后，可用球囊或取石网篮试行复位。复位困难时，可再植入一支架，以解决胆汁引流问题。

　　4.5.2.3 其他

　　胆瘘发生率为1%～5%，主要与操作粗暴，损伤胆道有关。一旦出现临床症状，应及时建立外引流或手术处理。十二指肠损伤极少发生，与支架在十二指肠内露出太多有关。

　　4.6 其他

　　(1)通过本组患者约有10例在送入扩张器时受阻，无法进入胆道，又不能采取暴力，因此采取将椎动脉导管剪断，利用头端通过性好，预扩后再送入扩张器。达到较好的效果。(2)本组中1例患者支架植入后直接行肝动脉介入治疗，取得满意效果。其余各例均因患者家属不同意单纯给予引流，整体疗效近期满意，远期效果不佳。因此，还是主张在条件允许的情况下综合介入治疗，对预后有一定效果。(3)本组患者数量少，生存期均较短，临床观察欠佳，还存在许多疑问，请各位同行专家多指教。