肺曲霉菌病的CT表现

【摘要】  目的 加深对肺曲霉菌病临床及影像学表现的认识，提高影像学诊断水平。方法 对16例经手术、痰检及临床证实的肺曲霉菌病的临床影像学资料进行分析。结果 肺曲霉菌病分肺曲霉肿、侵袭性肺曲霉菌病、变应性肺曲霉菌病3型。本组肺曲霉肿5例，肺空腔内有随体位移动的球样较高密度团块。侵袭性肺曲霉菌病8例，均有如糖尿病、白血病等基础病，典型表现如“新月征”、“晕征”。变应性肺曲霉菌病3例，典型表现为中心性支气管扩张以及“牙膏征”。 结论 本病临床症状无特异性。影像表现较典型的曲霉肿，可明确诊断。而侵袭性肺曲霉菌病及变应肺曲霉菌病影像虽有一些典型表现，但无特异性，病史对侵袭性肺曲霉菌病有重要参考价值。本病的确诊需组织培养、组织病理学和细菌学检查。

【关键词】  肺曲霉菌;侵袭性;变应性;多排螺旋CT

　 Objective To deepen clinical and imaging recognization and improve the level of imaging diagnosis of different pulmonary aspergillosis.Methods To retrospect and analyze 16 examples clinical and imaging data of pulmonary aspergillosis which confirmed by operative sputum examination and clinical situation.Results This group have 5 pulmonary aspergilloma examples intrapulm-onary air containing space have erratic high density lump with posture,invasive pulmonary aspergillosis 8 examples which have diabetes and leukemia common disorder,crescent sign and halo sign is the typical show. Allergic pulmonary aspergillosis 3 examples central bronchodilatation and tooth paste shadow is the typical show.Conclusion Pulmonary aspergillosis have no clinical characteristic. The lung aspergilloma have typical screenage can be final diagnosis.But the invasive pulmonary aspergillosis and allergic pulmonary aspergillosis have no typical show,medical history have important value to the invasive pulmonary aspergillos- is medical history has the reference value. Tissue culture histopathology and bacteriology is the best way to finally diagnoze this disease.

　　[Key words] pulmonary aspergillosis; invasive; allergic;spiral computed tomograph

　　真菌广泛分布于自然界，近年由于广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药物和激素的大量应用，肺霉菌病发病率有增高趋势，常见肺霉菌有曲霉菌、念珠菌、新型隐球菌、毛霉菌等。肺霉菌病以曲霉菌病最常见，主要致病菌为烟曲菌。本文收集确诊的16例肺曲霉菌病患者资料，就其CT影像与临床表现进行分析，旨在提高对该病的诊断水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组16例患者中，男9例，女7例;年龄23～67岁,平均38岁。痰培养确诊9例，手术病理证实2例，纤支镜刷检及活检2例，抗炎无效后改抗真菌治疗1周后病灶明显吸收好转1例，肺穿刺活检2例。

　　1.2 临床表现

　　咳嗽咳痰15例，发热12例，胸痛11例，咯血或痰中带血8例。肺部有明确基础疾病5例，其中肺囊肿3例，肺结核2例。糖尿病6例，白血病3例。

　　1.3 仪器及检查方法

　　采用GE Brightspeed 16排螺旋CT。矩阵512×512，层厚5mm连续扫描。本组患者均行肺部平扫。强化扫描6例，增强采用压力注射器经肘静脉注射300mg/ml碘海醇80～100ml。重建层厚1.25mm，在AW 4.4工作站行多平面重组。

　　2 结果

　　2.1 肺曲霉肿也称曲霉球(aspergilloma )

　　5例，均表现肺空腔内见可随体位移动的球样略高密度团块，空腔形态多样，周围可有卫星灶以及斑片样索条样略高密度影，如图1、2。图1 左肺上叶舌段空洞后壁下见球样高密度影图2 俯卧位示球样高密度影移位于前壁下

　　2.2 侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary fungal infections，IPFI)

　　8例，表现为肺内多发斑片状高密度影，边缘模糊，周围呈晕样略高密度影，部分病灶内见空洞，形成所谓的新月征。典型病例，女，47岁，双肺见多发斑片状高密度影，边缘呈晕样，左肺下叶斑片状高密度影内见新月征，双腋下见多发肿大淋巴结，且淋巴结形态正常，淋巴结门结构清晰。强化扫描示双肺病灶不均匀轻度强化，静脉期较动脉期强化明显，双腋下淋巴结明显强化，淋巴结门血管结构清晰，如图3、4。只因肿大的双腋下淋巴结形态正常，肺内病灶考虑结核或肺炎，治疗半月效果不佳，后追问病史1年前曾患有颌下淋巴结肿大，消炎治疗月余好转，现仍可及肿大淋巴，血常规淋巴细胞增多，后经淋巴结活检及骨髓穿刺确诊慢性淋巴细胞性白血病，因此肺部病变考虑为侵袭性曲霉菌病，后经肺活检确诊。图3 左肺下叶斑片状高密度影，边缘模糊，示晕样，中心见月样低密度影图4 强化示双腋下多发肿大淋巴结且淋巴结明显强化，淋巴结门形态正常，淋巴结血管清晰2.3 变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchnpulmonary aspergilosis,ABPA) 3例，CT显示3例患者均见典型轨道征和印戒征并支气管黏液栓形成及以树芽征为主要表现的小叶中心结节形成。2例患者有段或叶的实变、不张，表现为双肺广泛斑片状高密度影。典型病例，男，23岁，因发热、咳喘就诊，透视后以重症肺炎治疗6天无效，CT检查示双肺多发斑片状不均匀高密度影，左肺下叶中央支气管管状扩张，如图5、6。疑霉菌感染转专科医院，经肺穿刺活检确诊为变应性支气管肺曲霉病。图5 双肺多发斑片状高密度影，边缘模糊图6 左肺下叶支气管混合性扩张

　　3 讨论

　　曲霉菌广泛存在于自然界中，也可寄生或定植于健康人呼吸道内。在机体免疫力降低或者大量吸入曲霉菌孢子后可发生肺曲霉菌病。肺曲霉菌肿也称曲霉球，是曲霉菌寄生或定植于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、肺癌形成的空腔内，因曲霉菌排出困难，在空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝集就形成曲霉球[1，2]。本组5例肺曲霉肿与文献报道相符，3例继发于肺囊肿，2例继发于肺结核空洞，因其表现典型多可明确诊断。曲霉肿不侵犯组织，患者多无症状，肺曲霉菌球与机体形成互安共同体，多由查体或其他原因检查发现。但是在机体免疫力降低可引起刺激性咳嗽、咯血等，甚至可引起侵袭性肺曲霉菌病[1～3]。侵袭性肺曲霉菌病分原发和继发，继发临床常见。因曲霉菌的内毒素作用肺血管形成出血性肺梗死，造成组织坏死、坏死性血管炎、血栓、菌栓，表现为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病灶，形成局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎[1～6]。该型肺曲霉菌病患者多有如糖尿病、白血病等基础性疾病，或者是长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂等。肺部病灶呈多发斑片状高密度影，边缘模糊呈晕样，晕征是病灶周围出血形成的。10～15天结节及实变病灶即有坏死液化，影像学上呈空腔或新月征[4]。对疑似侵袭性肺曲霉菌病患者询问病史非常重要，本组典型病例即是在确诊慢性淋巴细胞性白血病后，结合肺部病变特点才考虑肺曲霉菌病而后确诊。变应性肺曲霉菌病是机体对曲霉菌过敏，在吸入曲霉菌孢子后致敏，引起气道高反应，阻塞小气管引起短暂喘息样发作，如果再次大量吸入曲霉菌孢子则产生喘息、发热、乏力、咳嗽、咳棕色脓痰或血痰等症状。因周围毛细支气管的持续痉挛和炎性分泌物阻塞支气管，中心支气管内压力增高形成中心性支气管扩张[3] ,CT表现为轨道征、树芽征、手套征等。CT可明确显示中心性支气管扩张并支气管黏液栓、小叶中心结节形成，严重的有段或叶的实变、不张。高分辨率CT显示更加清晰。鉴别诊断：肺霉菌球CT表现典型，较易明确诊断。主要与肺结核、肺癌空洞鉴别，在未并发霉菌感染时前者空洞内壁光滑，后者空洞内壁不规则，可似壁内结节，但与壁相连，不随体位移动。侵袭性肺曲霉菌病与肺结核、过敏性肺炎、肺脓肿鉴别较困难，在急性肺霉菌病期，CT表现晕征及新月征较特异，可作诊断的主要证据[4]。再者病史及用药史非常重要，如果患免疫缺陷性疾病或长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂等，肺部多发病灶首先考虑机遇性感染，痰检为诊断提供帮助，确诊须靠组织病理学检查。变应性肺霉菌病患者与广泛化脓性肺炎、过敏性肺炎等鉴别。变应性肺霉菌病中心性支气管扩张及支气管痰栓较具特征，用曲霉浸出液作抗原皮试有速发反应。综上所述，肺曲霉菌病临床症状无特异性。曲霉肿影像表现典型，可明确诊断。而侵袭性肺曲霉菌病急性期CT表现晕征和新月征有诊断意义,患者病史及用药史有重要参考价值。变应性支气肺曲霉病影像表现如中心性支气管扩张和分支状支气管痰栓对诊断有帮助，确诊需组织培养、组织病理学和细菌学检查。

【参考文献】
  　1 李铁一.中华影像医学.呼吸系统卷.北京:人民卫生出版社,2006:130-136.

　　2 陈灏珠.实用内科学.北京: 人民卫生出版社,2005:1686-1688.

　　3 李雪，谢海涛，黎庶.肺曲霉菌病的临床分类和影像学表现.中国医学计算机成像杂志，2010，16:384-388.

　　4 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006,45：687-700;788-789.

　　5 赵蓓蕾.肺曲霉病的诊断. 中华结核和呼吸杂志，2009，32:478-480.

　　6 叶枫，张挪富，钟南山.变应性支气肺曲霉病三例并文献复习.中华结核和呼吸杂志,2009，32：434-438.