强直性脊柱炎的放射学诊断

【摘要】  目的探讨放射影像对强直性脊柱炎的诊断价值。方法分析临床确诊的18例强直性脊柱炎的放射影像资料，总结其影像学特征。结果强直性脊柱炎放射影像表现为关节面模糊，骨质侵蚀、破坏、硬化，关节间隙不规则或完全消失;CT可见小的侵蚀、硬化，轻微的关节间隙异常及软组织水肿。结论CT及X线片均能显示强直性脊柱炎骨关节改变，但CT检查对病变细节及软组织显示更清楚，较X线片更易发现早期病变及了解病变的活动性。

【关键词】  强直性脊柱炎;放射摄影术; X线计算机

　ObjectiveTo investigate the applied value of radio imaging in ankylosing spondylitis(AS).MethodsThe imaging data of 18 cases of AS were analyzed,and the imaging characteristics was summarized.ResultsFuzzy of articulum,erosion or lesion of bone，sclerosis around the joint were exhibited in radio imaging of AS,the jiont space became irregular or entirely disappear. CT scan can show slight erosion and sclerosis,slight abnormal jiont space,arthroedema.ConclusionBone and joint changes of AS can be showed by radio imaging,but CT scan show tiny lesion and soft tissue more distinctly, and find early pathological changes and it's activity more easely.

　　[Key words]ankylosing spodylitis;radiography; X-ray computed

　　强直性脊柱炎(ankylosing spodylitis,AS) 是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病，所致病变不可逆转，早期诊断、及时治疗、阻止病变发展非常重要。本文分析了18例临床确诊AS患者的放射影像学特征，并加以总结和探讨，旨在提高对本病的诊断与鉴别诊断水平。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集本院18例确诊的AS患者，男15例，女3例;年龄19~49岁，平均年龄27岁。临床发病隐匿，病程数年至数十年不等，患者均有不同程度的腰背部不适、疼痛和晨僵，部分病例关节活动受限、放射性坐骨神经痛。实验室检查 HLA—B27阳性16例，血沉加快14例。

　　1.2方法

　　本组病例均摄有骨盆正位片、腰椎正侧位片并行骶髂关节CT检查，CT机为Philips Tomoscan Eg，患者取仰卧位，以骶髂关节下缘为基线，向上连续CT轴位扫描，扫描参数为110~130kV、120mAs,厚5mm，层距5mm。

　　2结果

　　18例AS患者中，只有骶髂关节改变的8例，其余10例合并有其他部位的改变;平片诊断16例，漏诊2例;所有病例的CT片都有异常改变。平片所见为骶髂关节软骨下皮质骨丧失或模糊，关节面模糊不清，之后发展为关节缘呈小的鼠咬状或虫蚀状侵蚀，侵蚀灶下区有轻度骨质硬化，病变开始多侵犯骶髂关节髂骨面，进而侵及骶骨面，关节间隙增宽或变窄，最后关节强直;4例晚期病例累及四肢关节,其骨关节改变与骶髂关节大致相似，部分出现关节脱位及关节畸形。脊椎变化为椎体面、椎体缘小的骨侵蚀和硬化，椎体呈方形变，逐渐小关节轮廓模糊，骨质硬化，脊椎骨普遍性骨质疏松，椎体间骨桥形成，脊椎竹节样改变。本组18例AS患者均有不同程度的骶髂关节改变，其主要CT表现为髂骨面骨皮质厚薄不均匀，关节面模糊不清，局灶性或弥漫性脱钙，关节缘有不同程度斑块状、弥漫性骨质增生硬化，骨质边缘侵蚀呈毛刷状或锯齿状，软骨下囊变，骨皮质中断。单或双侧关节间隙不规则，晚期骶髂关节呈骨性强直，韧带部侵蚀、囊变、周围软组织肿胀。见图1~3。图1 右侧骶髂关节面滑膜钙化，左侧骶髂关节骨质吸收囊变，髂骨侧明显;图2 左侧骶髂关节间隙软组织肿胀模糊;图3 左侧骶髂关节面骨质硬化，间隙狭窄

　　3讨论

　　AS属于血清阴性脊柱关节病,与人白细胞抗原HLA—B27有密切关联，约90%的强直性脊柱炎患者HLA-B27为阳性;该病多发生于男性青壮年，男女比例为4:1,有家族史[1]。AS病变部位以滑膜为主，并累及关节囊、肌腱、韧带的骨附着点以及骨骼外的虹膜、主动脉、肺部、蛛网膜等。强直性脊柱炎是慢性进行性炎性病变。其骶髂关节病变最初为关节内破坏，伴有轻度滑膜炎和软骨下黏液样骨髓改变，之后肉芽组织形成致软骨和软骨下骨破坏，最终出现软骨组织变形、软骨内骨化、纤维化和骨板骨桥形成。文献认为强直性脊柱炎是与遗传因素有关的疾病，基因缺陷引起的抗原或其他触发物使滑膜发生炎性反应，此反应产生细胞因子可引起组织破坏[2]。AS脊柱改变通常是由骶髂关节自下而上发展而来的上行性改变，主要表现为：椎体骨炎(方椎形成)、椎体周围韧带钙化、脊柱小关节炎、椎间盘退行性变及钙化、脊柱后突及半脱位、脊柱骨性强直、普遍性骨质疏松，晚期“竹节椎”形成。X线平片最早的异常变化为椎体面、椎体缘小的骨侵蚀和硬化，称为Romanus病灶，并称为侵蚀性脊柱炎[3]，继而方形椎形成。方形椎及竹节椎于强直性脊柱炎为特征性表现，方形椎的形成是由椎体前缘新骨形成或椎体角进行性骨侵蚀以致椎体前缘失去正常的凹面、前纵韧带的骨化充填椎体的正常前凹缘、椎体前的骨膜下皮质吸收或骨膜下成骨充填所致[4]。正常腰椎前缘有较明显的内凹，所以方形椎易见于腰椎，而正常胸椎前缘较平直，方形椎改变不易显示。竹节椎形成是韧带及纤维环不断骨化的过程，韧带骨化的特点是与脊柱的长轴一致的纵向生长，不向侧面或前方扩展，晚期强直性脊柱炎广泛的韧带骨化成波浪状、椎小关节的强直及椎间盘的纤维环骨化并蔓延至椎体边缘，椎体之间骨桥形成，最终形成竹节状脊柱。脊椎病变在骶髂关节之后，其放射学检查只是了解病变程度，CT扫描对竹节椎、前后纵韧带骨化等AS的特征性X线征象的显示缺乏直观感和整体性，平片检查即可了解病情的发展，而且经济、直观、方便。四肢关节的病变也只需平片检查便可详细了解。基于AS渐进性炎变的病理特点，其骶髂关节诊断分为五级[5]：0 级：正常;Ⅰ级：病变可疑;Ⅱ级:轻度异常，有明确的骨质侵蚀和骨质硬化，关节间隙改变不明显;Ⅲ级:中度异常，关节面侵蚀和增生硬化明显，关节间隙狭窄或增宽，关节部分强直;Ⅳ级：严重异常，病变表现为大部分或完全关节强直或关节骨性融合。0~Ⅰ级:症状及平片改变不明显，Ⅰ级：CT表现为髂骨侧关节面模糊，X线平片不能肯定和明确诊断;Ⅱ级：CT表现为髂骨侧轻微的侵蚀、硬化，病变首先发生在髂骨侧是由于滑膜部的髂骨侧关节软骨较骶骨侧薄，易受炎症侵犯[6];Ⅲ级：放射表现为关节软骨下骨质破坏、囊变，骨质增生硬化(图3)，关节面毛糙不光整，呈锯齿状、穿凿状改变，连续性中断;关节间隙不均匀性狭窄，主要为滑膜部关节软骨钙化所致(图1右侧关节)，部分病例关节间隙增宽，主要是由于关节面破坏及关节面下骨质吸收所致的假性增宽(图1左侧关节)，骶髂关节间隙滑膜部宽度<2mm为狭窄， >5mm为增宽[7];Ⅳ级：整个骶髂关节受累，关节骨性强直，关节间隙消失，关节周围骨质疏松。部分病例CT检查还可见软组织肿胀改变(图2)。由于AS以上的放射学特征，骶髂关节CT检查的目的在于早期发现病变;AS诊断标准均必须具备肯定的影像学骶髂关节炎，因此骶髂关节病变的细节显示是确诊AS的关键。本组2例骶髂关节骨质改变经CT检查发现，而平片未发现异常。采用薄层高分辨率容积CT扫描，极大提高了图像密度和空间分辨率，且不受组织重叠的影响，能清晰显示骶髂关节的细微结构，这就提高了早期诊断的敏感性。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状关节面组成，骶骨耳状关节面位于上三个骶椎外侧，耳状面覆以关节软骨，再衬以滑膜，骶髂关节间隙包括滑膜部和韧带部，滑膜部位于骶髂关节的前下部，呈裂隙状或呈“S”形低密度影 ;韧带部位于骶髂关节的后上部，随着层面上升关节间隙逐渐变宽。由于上述解剖特点，使得X线平片检查重叠较多，对细微地改变不易显示。 综上所述，AS脊柱的平片检查能直观了解病变程度。CT检查能够对AS准确分级及早期发现病变，有助于提高诊断与鉴别诊断能力，为临床早期确诊、早期治疗提供可靠依据。

【参考文献】
  　1叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版，2007：901-901.

　　2张学哲. 强直性脊柱炎.中华放射学杂志,2007,41(12)：1425.

　　3Jevtic V,Dos-Golja M,Rozman B,et a1.Marginal erosive discovertebral ''Romanus'' lesions in ankylosing spondylitis demonstrated by contrast enhanced GD-DTPA magnetic resonance imaging.Skeletal Radiol，2000,29:27-33.

　　4吴海声，钟丰文，惠超. 强直性脊柱炎的X线诊断及价值. 中国现代医生，2009,47(35)：127.

　　5朱珑，钱金燕. 强直性脊柱炎的影像学诊断及护理.医学影像学杂志,2009,19(1)：85.

　　6朱应礼，徐益明，崔秋梅. 多层螺旋 C T在强直性脊柱炎骶髂关节病变中的应用价值. 医学影像学杂志,2008,18(11)：1303.

　　7NapoliA，Fleisehmann D，Chan FP,el a1.Computedtomography angiography：state-of-the-art imaging using multidetector-row technology.J Comput Assit Tomogr,2004,28:32-45.