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【关键词】 彩色多普勒超声;主动脉夹层;动脉瘤
1 病例资料
1.1 一般资料
患者,男,62岁。主因劳作时突感头晕、右下肢无力3h入院。入院行颅脑CT提示:皮层下动脉硬化性脑病伴左侧基底节区、放射冠区多发脑梗死、脑软化灶并脑萎缩。既往曾因“高血压病,脑出血”在我院治疗,出院后遗留右下肢行走欠灵活,出院后坚持口服降压药物,具体血压控制情况不详。查体:体温36.3℃,脉搏50次/min,呼吸20次/min,血压190/125mmHg。神志清,反应稍迟钝,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口角左偏,伸舌右偏。无颈静脉怒张,颈无抵抗。心脏听诊可闻及舒张期杂音。右下肢肌力Ⅱ级,右侧肌腱反射减弱,巴氏征未引出。余未见明显异常。
1.2 超声检查
入院后行颈部血管常规彩色多普勒检查示:双侧颈总动脉粥样硬化伴多发斑块形成;右侧颈总动脉内可见长度约5cm的“双腔”结构,其内可见彩色血流信号。超声医师立刻想到主动脉夹层动脉瘤的可能,随即更换心脏探头,行超声心动图检查,可见升主动脉扩张,自根部起主动脉分离为真、假两腔,假腔大于真腔,剥离的内膜回声随心脏搏动来回摆动,主动脉瓣膜受累关闭不全,继续扫查主动脉弓及降主动脉,均为“双腔”结构,左心、右室扩大,左室壁增厚。随即更换为腹部探头,扫查腹主动脉,可见至肾动脉水平下方约2cm处的腹主动脉均呈“双腔”结构,腹主动脉内探及多个硬化斑块。超声医师意识到患者病情的严重性,将其具体情况通报其主治医师。患者即行血管CTA检查,其结果与超声检查相符。
1.3 治疗
严密观察血压、心率、呼吸等生命体征,给予降压、镇静等对症治疗。向家属交代病情,嘱随时有血管破裂死亡的可能,又因夹层的血管范围过大,无法行介入治疗,建议转上级医院行开胸手术治疗,家属拒绝转院。入院第3天突然出现呼吸、心跳停止,考虑动脉瘤破裂大出血,急给予心肺复苏抢救后,呼吸、心跳均未恢复,向家属宣布其死亡,家属表示理解。
2 讨论
2.1 分型
根据内膜撕裂的部位及夹层血肿波及的范围,按照DeBakey将其分为3型:Ⅰ型:起源于升主动脉,扩展至主动脉弓或其远端;Ⅱ型:起源并局限于升主动脉;Ⅲ型:起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展。也有学者将Ⅰ型和Ⅱ型并称为近端夹层,将第Ⅲ型称为远端夹层[1]。本例应属近端夹层的特殊病例,即夹层范围自主动脉的根部起分别向上、向下波及到了右侧颈总动脉和腹主动脉,而颈总动脉夹层鲜有报道。
2.2 临床表现
症状:胸痛,胸闷,头晕,心悸,出汗,偏瘫等;体征:血压升高,两侧脉搏、血压不对称,心脏听诊杂音,心律失常,心电图改变[2],胸腔、心包积液等。多数患者以突发的剧烈的撕裂样、刀割样疼痛伴高血压为主要症状和体征,各种文献关于本病的报道也以剧烈疼痛和高血压病史为主。本例患者发生夹层的血管范围如此之广,但是仅以头晕、右下肢无力为主诉,自发病始并未诉任何部位的疼痛,其原因值得探究。
任何一种疾病的多个症状和体征不可能同时出现于同一位患者身上,也不是每一种疾病都会以其最典型的症状发病,无论是临床医师还是功能科医师,都应具有整体观察意识和很强的责任心,才能发现不典型病例的症结所在,做到早诊断,早治疗,减少漏误诊的发生。
【参考文献】
1 张运.多普勒超声心动图学.青岛:青岛出版社,1988:357.
2 陈满清,陈景开,王霞,等.主动脉夹层动脉瘤的早期诊断体会.东南国防医药,2009,11(6):536-537.