下肢静脉血栓的MSCTV诊断

【摘要】  下肢静脉血栓是临床常见疾病，而尤以下肢深静脉血栓更为常见。CT作为一种影像学方法，能很好地早期诊断下肢静脉血栓，为临床提供治疗依据。本文旨在对近年来CT在下肢静脉血栓的诊断研究进行相关文献复习，以期提高诊断水平。

【关键词】  下肢静脉血栓;体层摄影术;静脉造影;X线计算机

　下肢静脉血栓是临床常见的心血管系统病变，因此早期、快速、方便的诊断下肢静脉血栓形成是必要的，并可为临床治疗提供可靠的依据，减少或防止诸如肺栓塞等严重并发症的发生。下肢CT静脉造影(CT Venography, CTV)作为一种安全、无创、可靠的影像学检查方法，为下肢深静脉血栓形成的诊断开辟了一条新途径。

　　1 下肢深静脉血栓形成的原因

　　下肢深静脉血栓是下肢肿胀的主要原因，治疗不当常可引起后遗症。常见病因[1]主要有静脉血流滞缓，如手术、妊娠、肥胖、骨折后长期卧床等;静脉损伤，如化学性损伤(静脉点滴各种药物)、机械性损伤(静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片创伤)和感染性损伤(化脓性血栓性静脉炎)，高凝状态等。

　　下肢深静脉血栓形成可分为三种类型：(1)始发于小腿肌肉静脉丛者称为周围型;(2)发生于髂股静脉者称为中央型;(3)二者均可向近侧或远侧扩展而成为混合型。Park[2]认为慢性DVT最易发生的部位依次为髂外静脉65%，股静脉58%，髂总静脉50%，腘静脉47%，腓静脉21%。

　　2 下肢静脉血栓CTV检查方法及扫描技术

　　2.1 检查方法

　　2.1.1 直接法CTV

　　林曙光等[3]的经验是将碘浓度为300mg/ml的对比剂与生理盐水按1：3容积比例混合稀释，稀释液通过Y形管从双侧肢体(上肢或下肢)同时灌注。通常碘浓度为300mg/ml的对比剂40ml就足够。

　　2.1.2 间接法CTV

　　即通过肘静脉注入对比剂，通过体循环达到下肢静脉显影成像的方法。这种间接检查方法可用于肺动脉和下肢静脉联合成像，给肺栓塞的患者带来了极大的方便，减少了肺栓塞患者的检查流程。同时间接法具有检查范围大、时间短的优点。若一侧肢体静脉血栓时，可以以对侧为参照;没有血管伪影。

　　2.2 扫描技术

　　2.2.1 扫描方法

　　下肢CTV扫描采用仰卧位，双腿尽量伸直并并拢，双侧趾尽量靠拢。

　　2.2.2 扫描范围

　　下肢CTV包括双足至肾静脉水平。

　　2.3 图像后处理

　　将所得的横断面图像传送至后处理工作站，后处理方法：包括最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积再现(VR)及曲面重建(CPR)。

　　3 下肢深静脉血栓形成的CTV表现

　　(1)轴位图像显示病变血管腔内低密度充盈缺损;(2)MIP、MPR、VR图像显示管腔狭窄、中断或变细;(3)浅静脉、侧支静脉扩张、迂曲;(4)病变肢体软组织增厚。

　　4 CTV与其他下肢静脉血栓形成影像诊断方法比较

　　4.1 下肢传统静脉造影(conventional venography,CV)

　　CV被认为是诊断下肢静脉血栓的金标准[4，5]，可显示阻塞部位、范围、侧支循环建立情况，是既往诊断DVT最正确的方法。一般采用顺行性造影，经足浅静脉注入对比剂，在电视下逐段摄取小腿正位、侧位及大腿正位片，需要娴熟的造影技术和阅片能力，逆行性静脉造影不能应用于髂股静脉血栓形成的患者，静脉穿刺深静脉造影可弥补上述造影术的不足，但是属于有创检查，有一定的危险及并发症;注入对比剂的量比较大，一般注入浓度45%～50%泛影葡胺100～150ml。下肢CTV可显著地减少碘对比剂用量，相对安全方便及易操作，无创性和具有空间分辨率高的优点，其深静脉的重建图像优于CV，可直接显示血栓;下肢CTV较DVT诊断的敏感性、特异性及准确性均高，采用VR、MIP、CPR等方法重建图像可直观显示病变的部位、范围、程度及侧支循环等情况，因此下肢CTV较CV作为DTV诊断的常规检查方法具有明显优势[6]。

　　4.2 超声(ultrasound, US)

　　US是评价下肢静脉血栓最常用的检查方法[7]。它具有无创、方便、快捷的特点，对有症状的患者，超声检出股静脉血栓的敏感性高，然而超声对无症状、胫腓静脉、盆腔静脉及手术后形成的血栓不敏感[8，9]。但超声对DTV诊断的准确性也受制于检查技术、下肢肿胀程度、下肢创伤程度、下肢肥胖程度等，并且超声对于髂静脉灵敏度低;此外血管解剖位置深度、血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素影响超声诊断[10]。

　　4.3 放射性核素检查

　　由于其空间分辨率低，一般仅作为下肢DTV的CTV和US检查的辅助手段。

　　5 下肢CTV诊断DTV存在的缺点

　　直接法CTV对于膝关节远侧的静脉血栓分辨率高，而对于膝关节以上的静脉血栓显示较差[2];下肢CTV需要对比剂;如何选择时间;下肢CTV不能提供血流动力学资料;下肢CTV射线量大。

　　6 结论

　　下肢CTV的优点：具有相对安全方便、无创性。空间和密度分辨率高。黄英萍等[11]认为下肢CTV既有选择性静脉成像的优势，又可克服常规静脉造影检查的不足，可作为下肢血栓性静脉栓塞的首选检查。

【参考文献】
  　1 李治安，勇强.血管疾病超声诊断图谱.北京：科学技术出版社，2004：105-106.

　　2 Park EA,Lee W,Lee MW,et al.stage deep vein thrombosis of the lower extremitiedires:CT venographic findings.J Comput Assist Tomogr,2007,31:649-656.

　　3 林曙光，梁长虹，赵振军.多层螺旋CT血管成像.北京：人民军医出版社，2008：355-361.

　　4 Drucker EA,Rititz SM,Shepard JA,et al.Acute pulmonary embolism assessment of helical CT fordiagronsis.Radiology,1998,209-235.

　　5 Chan CK，Matthay RA. Pulmonary thromboembolism. Ln: Fauci AS,Brannwald E,lsselbach KJ,et al,eds.Principles of internal medicine. 5th ed. St Louis. Mosby Mo,1998,499-504.

　　6 王辉.多层螺旋CT在下肢静脉血栓诊断中的应用进展.医学影像学杂志，2009，19(8)：1060-1061.

　　7 邓学东，沈延政，Otto R,等.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓形成诊断中的价值.中国医学影像技术，2000，16(8)：681-683.

　　8 Loud PA,Katz DS，Klippenstein DL,et al.Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease：diagnosis accuracy for deep venous evaluation.AJR,2000,174(1):61-65.

　　9 Maki DD，Kumar N，Nguyn B，et al.Distribution of thrombi in acute lower extremity deep venous thrombosis：implications for sonography and CT and MR venography.AJR，2000，175(5):1299-1301.

　　10 Yoshida S，Akiba H，Tamakawa M，et al.Spiral CT venography of the lower extrmities by injection via an armvein in patients leg swelling.Br J Radiol，2001，74，1013-1016.

　　11 黄美萍，梁长虹.多层螺旋CT静脉造影诊断下肢静脉血栓性病变.中国医学影像技术,2004，20(3)：403-404.