CT对乳腺良恶性肿瘤的鉴别价值

【摘要】  目的 评价乳腺CT征象对良恶性乳腺肿瘤定性诊断的鉴别价值。方法 对照回顾性分析 65 例乳腺病变的CT征象，主要通过两方面：(1)病灶的边缘;(2)增强强化的方式和程度。比较良恶性病变之间的差异，并与术后病理对照分析。结果 30例乳腺癌肿块16例显示毛刺，多数与周围分界无脂肪间隙。24例动脉期明显强化，静脉期仍持续强化;4例动脉期弱强化，静脉期显著强化。 15例纤维腺瘤，12例增强动脉期略有强化，静脉期仍有强化。2例为纤维囊性增生，增强轻度均匀强化，边缘光滑。用χ2检验统计分析：(1)毛刺征比较，χ2=11.314>χ2(0.01)(1)=10.828，P<0.01，两者差异具有非常显著性。(2)恶、良性肿瘤动脉期强化比较，χ2=0.1412<χ2(0.70)(1)=0.148，P>0.05, 两者差异无显著性。结论 CT对乳腺常见肿瘤的良恶性有明显的鉴别价值。主要包括：(1)病灶的边缘是否毛糙、有尖角、有毛刺，是考虑恶性的重要征象。(2)增强对纤维腺瘤及乳腺癌两者单独较难鉴别。

【关键词】  乳腺肿瘤;征象;体层摄影;X线计算机

Objective To evaluate the CT features of benign and malignant breast tumors.Methods The CT findings of both,(1) margin of breast tumors and (2) the mode and degree of enhancement were retrospectively analyzed and correlated with postoperation and pathology. The differences of benign or malignant lesions were compared.Results 16 cases of 30 breast cancers were shown spiculation, most of them without adipic margin. 24 cases were clearly enhanced in the arterial phase, and still clearly enhanced in the venous phase. 4 cases were little enhanced in the arterial phase, and clearly enhanced in the venous phase. 12 cases of 15 cases of fibroadenoma were lower enhanced in the arterial phase, and clearly enhanced in the venous phase. 2 cases of fibroadenosis were clearly enhanced in double phases. To analyze with χ2 statistics:(1) compared with spiculation, value of χ2 was 11.314>χ2(0.01)(1)=10.828，P<0.01, both have high significant difference. (2) To compare with enhancement of tumors in the arterial phase, value of χ2 was 0.1412<χ2(0.70)(1) = 0.148,P>0.05, both have no difference in statistics.Conclusion CT findings have clearly value in differentiating diagnosis of breast tumors. It contains (1) margin of lesions, spiculation is significant malignant features. (2)Enhancement of lesions can not singly differentiate fibroadenoma and breast cancer.

　　[Key words] breast tumor;features;tomography, X-ray computed

　　乳腺纤维腺瘤与乳腺癌是常见多发病，钼靶及B超对两者鉴别有时很困难，尤其是外科术前定性诊断，决定是否手术，以及手术范围。本文通过CT征象来鉴别。

　　1 资料与方法

　　2000年4月-2010年5月对乳腺钼靶阳性者或怀疑者65例进行CT检查。CT机型为东软CT3000单排螺旋CT及东软16层多排CT。扫描条件120kV，150mA，1s，层厚3～10mm，间隔3～10mm，螺距1～1.2，原则上病灶大，采用10mm扫描;病灶小，采用3～5mm扫描。

　　所有患者采用俯卧位，将乳腺腾空，以便使乳腺充分舒展扩开，增加天然对比度。主要为平扫及增强。增强用碘海醇100ml、30g碘。注射速度2.5～3ml/s。

　　其中女64例，男1例;年龄23～76岁。经手术病理证实者37例，其中乳腺癌30例，纤维腺瘤5例，纤维囊性增生2例。

　　采用χ2统计方法，分动脉期增强强化及肿块毛刺征良、恶性比较。

　　2 结果

　　30例乳腺癌肿块16例显示毛刺，多数与周围分界无脂肪间隙。1例平扫病灶结节状，边缘略钝，与周略有粘连，手术为早期导管癌。8例显示分叶，5例明显淋巴结转移。24例动脉期明显强化，静脉期仍持续强化;4例动脉期弱强化，静脉期显著强化;1例动静脉期均无强化(图1～3)，1例成片簇状强化。15例纤维腺瘤，12例增强动脉期略有强化，静脉期仍有强化。1例病灶边缘与周围分界清晰，强化较弱，手术为纤维腺瘤。2例类圆形结节，有分叶及小钙化，增强明显强化，术前误为恶性，手术为纤维腺瘤(图4～6)。2例为纤维囊性增生(图7、8)，增强轻度均匀强化，边缘光滑。

　　用卡方检验统计分析：(1)毛刺征比较，χ2=11.314>χ2(0.01)(1)=10.828，P<0.01，两者差异有显著性。(2)恶、良性肿瘤动脉期强化比较，χ2=0.1412<χ2(0.70)(1)=0.148，P>0.05，两者差异无显著性。

　　3 讨论

　　乳腺肿块，尤其是早期肿瘤术前定性诊断对外科很重要，钼靶及超声术前很难定性。钼靶从轴位及侧斜位上四个分析肿块的边缘，CT能从多个层面及肿块中心分析。Yamato等[2]对133例钼靶或超声怀疑乳腺癌者做螺旋CT扫描发现84例恶性病变，敏感性 94.6%, 3/4的患者显示对侧乳腺癌，显示同侧占3/5。他们认为对可疑乳腺癌俯卧位CT图像对于外科术前是个选择。Taira等[3]报道73例CT增强检查偶然发现强化结节中，26例(36%)在另外象限发现，25例(34%)在对侧乳腺发现，并认为外科术前乳腺CT检查能发现隐藏病变。

　　另外钼靶产生伪影，不能区别是否有肿瘤。毛翠平等[1]报道用CR处理的钼靶300例发生伪影54例，占18%。笔者认为钼靶片上发现结节病灶，应做增强CT，CT极高的组织分辨力，尤其是对肿块周围的脂肪间隙很敏感(图9～11)。本组1例术前平扫发现一结节，边缘无脂肪间隙，手术为早期导管癌。图1 图2 图3图1～3右侧乳腺癌，增强无强化，毛刺、钙化很明显。图3为多平面重建像图4 图5 图6图4～6右侧乳腺纤维腺瘤;图1：A期强化不明显，延迟(图6)强化明显图7 图8图7、8为纤维囊性增生，图8为增强中心结节状强化(长箭)，外缘环状强化(短箭)，边缘光滑图9 图10 图11图9～11为纤维腺瘤平扫、增强A期无强化，V期边缘部分环状强化，可见低密度包膜间隙(箭头)

　　病灶的边缘：病灶的边缘毛糙，与周围组织粘连、有尖角、有毛刺(图12、13)，是考虑恶性的重要征象。这与钼靶片基本相同。李坤成等[4]认为毛刺征对乳腺癌有很高的诊断价值，对无临床症状的患者，其阳性预测值为74%，而对有临床表现者，其阳性预测值100%。德杰等[5]报道108例肿瘤，认为恶性病变表现为类圆形、分叶状、不规则形肿块呈依次递增趋势。Porter等[6]认为肿块毛刺征及腋窝淋巴结肿大强烈提示恶性，这与本组符合。图12 图13图12、13右侧乳腺浸润性导管癌， A期不均匀强化，V期略有强化，毛刺明显(箭头)

　　增强是否强化对于肿块的意义，本组乳腺癌动静期都持续强化，呈速升-平台型;纤维腺瘤组呈缓升型持续型，与文献报道的基本一致。纤维腺瘤组也有2例呈速升型强化，术前误为恶性。杜勇等[7]认为增强前后CT值增高到50Hu或更大，诊断为乳腺癌的可能性更大;增强前后的增高CT值小于20Hu或更小，诊断良性病变的可能性更大。朱明霞等[8]报道32例中5例纤维腺瘤组的各CT灌注均值均低于乳腺癌组，而叶兆祥等[9]报道纤维腺瘤组的灌注均高于乳腺癌组。笔者认为当肿块较小时，CT值测定的准确性较差，只能根据肉眼感觉，必须结合外形、边缘是否有毛刺。本组15例纤维腺瘤也可以强化，1例乳腺癌动静脉期均无强化，故不能作特征鉴别定性标准。

　　成片的强化在排除近来感染后，是乳腺癌的一个重要征象，具有定性价值。李二妮等[10]综述高度可能恶性钙化有两种，细颗粒状钙化，线状或线状分支状钙化。汪洁等[11]认为钼靶片见成簇微小钙化而临床又未触及乳腺肿块的一定不能掉以轻心。本组有1例钼靶片成簇细沙状钙化，但无明显肿块，CT增强成片强化(图14～16)，最后手术是浸润性导管癌。笔者认为发现可能恶性钙化应做增强CT或MRI检查。图14 图15 图16图14平扫,图15、16为动、静脉期，后者明显强化CT对于乳腺纤维囊性增生具有特征性。本组2例囊壁呈环状强化，与周围组织分界清晰光滑。

　　总而言之，CT检查能提高乳腺良恶性肿瘤的鉴别能力。(1)病灶的边缘是否毛糙、有尖角、有毛刺，是考虑恶性的重要征象。(2)增强强化是辅助诊断，纤维腺瘤及乳腺癌均可以强化，两者单独较难鉴别，必须结合外形。(3)成片簇状强化也是乳腺癌的一个重要征象。(4)边缘光滑、有脂肪间隙环(晕征)、圆形或椭圆形是乳腺良性肿瘤特征。(5)分叶是纤维腺瘤和乳腺癌都可以有的。

【参考文献】
  　1 毛翠平，徐晓红，张德营，等.乳腺X线照片中的伪影分析.实用放射学杂志，2009， 25(6)：906-908.

　　2 Yamato A,Fukushima H,Okamura .Dynamic helical CT mammography of breast cancer.Radiation Medicine,2006,24(1):35-40.

　　3 Taira N, Ohsumi S, Takabatake D. Contrast-enhanced CT evaluation of clinically and mammographically occult multiple breast tumors in women with unilateral early breast cancer.Japnese Joural of Clinical Oncology,2008,38(6):419-25.

　　4 李坤成,孙泽民,尹建国,等.乳腺影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2003：283.

　　5 德杰，李彩英，祁永富，等.数字钼靶X线摄影形态及边缘征象对乳腺良恶性病变的诊断价值.临床放射学杂志，2009，28(10)：1379.

　　6 Porter G,Steel J.Paisley Incidental breast masses detected by computed tomography:are any imaging features predictive of malignancy?Clinical Radiology,2009,64(5):529-533.

　　7 杜勇，陈星荣，沈天真，等. 全身CT和MRI.上海医科大学出版社，1994:506.

　　8 朱明霞,罗天友,欧阳羽，等.64层螺旋CT灌注成像在乳腺疾病中的初步应用.放射学实践，2008，23(2)：141-144.

　　9 叶兆祥,宋秀宇,肖建军.CT灌注成像在乳腺良、恶性病变诊断中的应用.中华放射学杂志，2005，39(10)：1050-1054.

　　10 李二妮,周纯武.乳腺微钙化的研究进展.放射学实践，2009，24(8)：916-917.

　　11 汪洁,邬剑华,梁杰,等.微小钙化在乳腺导管原位癌诊断中的意义.实用放射学杂志，2009，25(10)：1494.