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【关键词】 子宫畸形;误诊;分析
1病历资料
患者，女，28岁。因“未避孕未再孕3+年”就诊于本中心。患者既往月经规律，11岁初潮，月经周期为28~30天，经期5~6天，量中色红质可，无痛经，性生活正常。否认结核病史。第二性征发育正常。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质地中等，活动可，无压痛，双附件区未及明显异常。患者2006年7月孕2+个月自然流产，2008年6月因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下左侧输卵管开窗术，术中见：子宫正常大小，左侧输卵管峡部增粗，左卵巢及右附件未见异常，术后未避孕至今未再孕。2011年5月6日于外院行子宫输卵管造影(hysterosalpinography，HSG)示：左侧单角子宫，左输卵管显影至峡部，无弥散(图1~3)。2011年6月29日B超示：子宫前位，颈上测值4.87cm×2.91cm×3.59cm，反射欠均质，内膜线状，右侧卵巢3.05cm×1.43cm，其内探及7~8枚小卵泡，左侧卵巢2.23cm×1.21cm，其内探及7~8枚小卵泡。超声印象：子宫及双附件未及异常。男方精液检查提示：大致正常。 图1图2图3
2讨论
HSG系通过子宫颈管向子宫腔内注入造影剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。造影不但能提示输卵管通畅性和可能阻塞的部位，还能观察子宫腔形态。此种检查比较安全、不需麻醉、无明显痛苦能为病人所接受。子宫由一对副中肾管(苗勒管)演化而来，双侧副中肾管在发育、融合和吸收的过程中受到内外因素的影响，即可造成子宫不同类型的发育畸形。一般将子宫畸形分为以下7种：Ⅰ型：子宫未发育或发育不全(幼稚子宫);Ⅱ型：单角或残角子宫;Ⅲ型：双子宫;Ⅳ型：双角子宫;Ⅴ型：纵隔子宫;Ⅵ型：弓状子宫(鞍形子宫) ;Ⅶ型：T形子宫。宫腔镜检查被认为是诊断子宫畸形的金标准，通过宫腔镜检查能很好地了解宫腔的形态，可以准确判断各类型子宫腔发育异常。但是，它具有一定的局限性，即无法了解子宫的外形，比如不能准确判断是双角子宫还是不全纵隔子宫，是双子宫还是完全纵隔子宫等。而腹腔镜的优点在于能很好地了解子宫外形，并对附件进行检查，发现和处理临床并发症等。所以宫腔镜联合腹腔镜在直视观察宫腔的同时对子宫外形结构和轮廓特征同步检查，其诊断较其他检查方法更为准确。本例患者HSG结果与腹腔镜下所见相矛盾，开始时被误诊为单角子宫，原因可能有以下几种：该患者为纵隔子宫，行HSG时造影剂只注入了一侧宫腔;HSG时正常子宫因旋转屈曲较明显,一侧宫角与宫体重叠：子宫腔内粘连。该患者复诊时可行阴道B超，注意宫体横断面声像图，是否为“猫眼征”或借助宫腔镜以明确诊断。单角子宫本身表现典型,不易误诊,但有多种情况会将其他子宫类型误诊为单角子宫。残角子宫因其残角宫腔与对侧单角的宫腔不连通误诊为单角子宫。双子宫和完全纵隔子宫因插管原因HSG只显示一侧宫腔而误诊为单角子宫。本病例提示临床医师在以后行HSG时，要仔细了解患者的病史及相关检查，术中应仔细操作，除了不连通的残角子宫因HSG的检查限度无法避免误诊之外，细致的检查方法尤其值得强调。因此，对于HSG检查为单角子宫者，应常规将双腔球囊管高压注射器造影改为椎头推注造影，并旋转球管行多角度检查。对可疑子宫发育异常者，应考虑各种可能性。另外，HSG只是一项辅助检查，并不能诊断疾病，临床工作中还要结合其他检查及临床症状、体征下诊断。先天性子宫畸形是反复性自然流产、不孕的常见原因之一。不同类型的子宫畸形有不同的临床表现和妊娠结局,需要采取不同的处理方法。因此准确地诊断子宫畸形的类型有重要的临床意义。