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【摘要】 目的探讨螺旋CT灌注成像在肺内结节/肿块良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法经病理或临床证实的肺内结节/肿块患者79例，行CT灌注扫描,其中恶性结节/肿块组49例，良性结节/肿块组20例，活动性炎性结节/肿块组10例。经分析处理，得出病灶感兴趣区的血流量(BF)、血容积(BV)、平均通过时间(MTT)和表面渗透性(PS);计算结节/肿块的强化值及结节-主动脉强化峰值比,单因素方差分析三组结节/肿块间强化值、结节-主动脉强化峰值比及各灌注参数值的差异。结果恶性和活动性炎性结节/肿块的BV及PS值明显高于良性结节，差异具有显著性。恶性与活动性炎性结节/肿块之间各灌注值有较明显重叠。三组结节/肿块间BF及MTT值差异无显著性。若分别以BV<6ml/100g、 PS<30ml/(min·100g)、BV<6ml/100g且同时PS<30ml/(min·100g)为良性结节/肿块的诊断界值，其灵敏度和特异度各不相同。恶性结节/肿块和活动性炎性结节/肿块的强化值、结节-主动强化脉峰值比明显高于良性结节/肿块组，但恶性和活动性炎性结节/肿块间的强化值及结节-主动脉强化峰值比差异无显著性。结论CT灌注成像可提供肺内结节/肿块血流灌注的定量信息，有助于肺内结节/肿块的良恶性鉴别。肺内恶性结节/肿块的BV、PS高于良性结节。恶性与活动性炎性结节/肿块灌注值有较明显重叠。
【关键词】 体层摄影术;X线计算机;肺结节;灌注成像
多层螺旋CT扫描速度快，时间分辨率明显提高，可通过监测组织器官的血液动力学变化，对有关疾病做出诊断及鉴别诊断。本研究探讨对肺内结节/肿块进行CT灌注成像的合理方法，提高肺结节/肿块的术前诊断准确率。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2006年3月—2008年3月79例经胸片或CT平扫发现有肺部结节或肿块的患者行CT灌注成像扫描。其中男52例，女27例;年龄24~81岁，平均53岁。病灶最大截面直径1.2～7.0cm，平均3.5cm。所有病例分为恶性、良性和活动性炎性结节/肿块3组，恶性结节/肿块组49例，良性结节/肿块组20例，活动性炎性结节/肿块组10例。
1.2扫描方法首先进行全肺的常规平扫,通过平扫图像选定肺内结节病灶为动态扫描中心层面,层厚为5mm×8i ,即扫描范围4cm。应用随机cine 扫描软件对选定病灶进行连续动态扫描。扫描延迟时间为12s ,全程扫描时间为45s。在随后的80s～9min 的时间内每间隔45s扫描1次,采用轴扫方式,扫描范围仍为4cm ,扫描条件不变,以标准算法重建图像。对比剂使用优维显(300mgI/ml ,德国先灵公司),剂量100ml,流速4ml/s,由肘正中静脉注入。
1.3资料分析 将动态扫描数据输入GE 工作站( AW4.2P) ,应用Perfusion 32body tumor 软件对病灶进行分析。分别画出结节、主动脉感兴趣区(ROI),结节以最大截面的约60 %面积为标准ROI，但应该避开肉眼可见的血管及坏死囊变区,选择实性软组织区域测量。然后根据血容积图，选取该感兴趣区的最大血容积区域，据此区域分别确定病变相应的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通过时间(MTT)和表面渗透性(PS)。分别测量并记录所有结节肿块病灶相同层面的平扫CT值及动态增强的强化峰值，计算强化值(病灶强化峰值-平扫CT值);计算结节-主动脉强化峰值比。分别记录所有结节/肿块病灶的BF、BV、MTT和PS，所有统计结果均以(x±s)来表示。采用单因素方差分析，组间两两比较用最小显著差法 (LSD)，以P<0.05差异有显著性。全部数据均利用SPSS11.0统计软件进行处理。
2结果
2.1肺内结节/肿块的动态增强特点三组结节/肿块的强化值 (enhancedvalue，EV)及结节-主动脉峰值高的比值，见表1。恶性及活动性炎性结节/肿块的强化值明显高于良性结节/肿块，差异有显著性。恶性结节及活动性炎性结节的结节/主动脉峰值高比值明显高于良性结节组，结果差异无显著性。恶性结节及活动性炎性结节间的强化值及结节/主动脉峰值比差异无显著性。表1肺内结节/肿块的增强特征参数值
2.2三组结节/肿块CT灌注值结果成功对79例肺部结节/肿块行灌注增强扫描并进行灌注后处理，获得每一病例的BF、BV、MTT、PS值。各组CT灌注参数值，见表2。三组结节/肿块间BF比较，三组间差异均无显著性。三组结节/肿块间BV值比较，恶性与良性结节/肿块组间，活动性炎性与良性结节/肿块间，差异具有显著性。而恶性与活动性炎性结节/肿块组间比较，差异无显著性。三组结节/肿块间MTT值比较，各组间差异均无显著性。三组结节/肿块间PS值比较，恶性与良性结节/肿块组间，活动性炎性与良性结节/肿块间，差异具有显著性,而恶性与活动性炎性结节/肿块间差异无显著性。表2肺内结节/肿块灌注参数值
2.3良恶性结节/肿块灌注参数的诊断效能比较见表3。表3良恶性结节/肿块灌注参数的诊断效能比较
3讨论
本研究采用回顾性分析的方法将所有病例分为恶性、良性和活动性炎性结节/肿块三组。按照一般良恶性分两组的方法虽简单明了，但本组资料显示活动性炎性结节/肿块组的强化十分明显，强化值及灌注值都明显高于一般的良性结节/肿块，不同于一般的良性结节/肿块的血供特点，所以本研究将其另分一组。肺内结节/肿块强化值(Ev)及结节-主动脉强化值属于半定量参考值，本组研究结果显示恶性及活动性炎性结节/肿块的强化值都明显高于良性结节/肿块，结果差异具有显著性。若以强化值(Ev)<20Hu作为良性结节的诊断指标，敏感度和特异度分别为89%及65%。恶性及活动性炎性结节/肿块的结节-主动脉峰值高比值明显高于良性结节组，差异有显著性。若以结节-主动脉峰值高的比值<7%作为良性结节/肿块的诊断界值，敏感度和特异度分别为97%及75%。但恶性与活动性炎性结节/肿块间的强化值及结节-主动脉峰值比差异无显著性。关于这两个参考值的研究已较多，所得结论大致相同[1]。Swensen等[2,3] 研究显示恶性结节/肿块强化值明显高于良性结节,比较了不同性质结节的强化值、结节-主动脉强化值比和灌注值等参数，发现恶性和活动性炎性肺结节的上述参数都比良性结节高,但二者之间的差异无显著性。关于BF、BV、MTT、PS这4个灌注指标在肺部良恶性病变的鉴别诊断上，本组资料显示，BF和MTT有明显重叠，统计学差异无显著性，BV和PS的差异具有显著性。若以BV<6ml/100g、PS<30ml/(min·100g)、BV<6ml/100g且同时PS<30ml/(min·100g)作为良性结节/肿块的诊断界值，可有不同的灵敏度和特异度，但是以BV<6ml/100g且同时PS<30ml/(min·100g)作为良性结节/肿块的诊断界值时，灵敏度和特异度都较高，更有利于诊断。BV反映组织的血液灌注量，肺恶性肿瘤内部新生血管受多种血管生产因子刺激而呈无控性生长，所以恶性结节BV值明显高于良性结节。PS是毛细血管上皮渗透性和每单位质量组织总的毛细血管灌注的总面积的产物， PS的增加应该是毛细血管表面渗透性的增加或毛细血管灌注血容量的增加或两者兼而有之的结果[4]。研究表明脑胶质瘤、胰腺癌、肾癌等恶性肿瘤的PS值也是明显增高的[5]，说明PS值是鉴别良恶性肿块很有价值的灌注指标。BV和PS相比，两者敏感度相当，而PS的特异度明显高于BV，显示其在良恶性病变的鉴别诊断中，PS的意义可能更大。本研究活动性炎性结节/肿块BV及PS值也是显著增高的，与良性结节/肿块的比较差异有显著性，其平均值甚至略高于恶性结节/肿块，但与恶性结节/肿块的比较差异无显著性，这说明炎性结节血供同样是非常丰富的，且因淋巴回流较活跃而加速[6]，所以其BV增高，这与恶性结节的结果相同，二者单凭CT灌注值难以鉴别。进一步鉴别有高强化峰值和高结节/主动脉峰值比、结节强化前密度、动态增强方式、时间-密度曲线的形态及形态学特征。
【参考文献】
1Zhang M,Kono M.Solitary pulmonary nodules:evaluation of blood flow patterns with dynamic CT.Radiology,1997,205(2):471-478.
2Swensen SJ,Brown LR,Colby TV,et al. Lung nodules enhancement at CT:prospective findings.Radiology,1996,201(2):447-455.
3Swensen SJ,Vigguano RW.Lung nodules enhancement at CT: multicenter study.Radiology,1996,201(2):447-455.
4Cenic A,Nabavi DG，Craen RA,et al.A CT method to measure hemodynamics in brain tumors validation and application of cerebral blood flowmaps.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(3): 462-470.
5康立清，张云亭，刘松龄.脑CT灌注成像及其在颅脑肿瘤诊断中的应用.国外医学·临床放射学分册，2003，26(1):13-16.
6Dewan NA ,Gupta NC,Redepenning LS,et al.Diagnostic efficacy of PETFDG imaging in solitary pulmonary nodules :potential role in evaluation and management.Chest,1993， 104(6):999-1002.