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【摘要】 目的应用彩超检查小腿腓肠肌与比目鱼肌内静脉曲张，统计分析其好发部位，探讨其与解剖及静脉瓣膜功能不全的关系。方法选取患者150例，病变小腿191条，240条曲张肌内静脉(以内径>5mm诊断为肌内静脉曲张)，对比分析比目鱼肌与腓肠肌内静脉曲张发生率，统计肌内静脉曲张患者伴有的静脉瓣膜功能不全的情况，并选取小腿肌内静脉正常者80例，150条小腿，对比静脉瓣膜功能不全的发生率，并分析肌内静脉曲张与其解剖汇入部位及瓣膜功能不全的关系。结果240条曲张肌内静脉，发生于比目鱼肌内186条，占77.5%，发生于腓肠肌内54条，占22.5%，二者发生率差异有统计学意义(P<0.05)。191条病变小腿中伴股腘静脉瓣膜功能不全178条腿，占93.19%，大隐静脉瓣膜功能不全168条腿，占87.96%，对照组150条小腿检出36例股、腘静脉瓣膜功能不全，占24%，41条伴大隐静脉瓣膜功能不全，占27.33%，二者对比，静脉瓣膜功能不全发生率有明显统计学差异(P<0.05)。结论小腿肌内静脉曲张多见于比目鱼肌内，肌内静脉曲张与本身解剖及深浅静脉瓣膜功能不全有关。
【关键词】 肌内静脉曲张;静脉瓣膜功能不全;超声检查
ObjectiveTo analyze application of color Doppler ultrasound examination of gastrocnemius and soleus muscle in varicose veins, statistical analysis of its predilection site, and examine the anatomy and venous insufficiency relationship.MethodsSelected patients with 150 cases, lesions of lower leg 191,240-lata vein (with inner diameter greater than 5mm for diagnosis of intramuscular venous varicosity), comparatively analyzed the soleus and gastrocnemius muscle in varicose veins occur rate, statistical intermuscular varices in patients with venous insufficiency, and select the calf muscle venous normal 80 cases,150 legs, in contrast to the occurrence of venous insufficiency rate, and analyzed the intramuscular varices with anatomy into parts and insufficiency of the relationship.Results240- lata vein, occurred in the soleus muscle in 186, accounting for 77.5%, occurred in the gastrocnemius muscle in 54, accounting for 22.5%, incidence had significant difference (P<0.05). 191 lesions calf with femoral popliteal vein valve insufficiency in 178 legs,93.19%, saphenous vein valve insufficiency in 168 legs,87.96%, a control group of 150 calves were detected in 36 cases of femoral, popliteal venous insufficiency, accounted for 24%,41 with great saphenous vein insufficiency, accounting for 27.33%,venous insufficiency rate has significant difference ( P<0.05).ConclusionCalf muscle in varicose veins found in the soleus muscle. Intramuscular venous varicose was related to itself anatomy and deep venous insufficiency.
[Key words]Intramuscular varicose vein;Venous insufficiency;Ultrasonography
小腿腓肠肌与比目鱼肌内静脉(后称肌内静脉)作为深静脉属支，静脉曲张发生率并不少见，部分患者有不同程度小腿酸胀、疼痛的临床表现，尤其在站立时更明显。肌内静脉曲张后，内径增宽，血流运动缓慢，较易形成血栓，且会向腘静脉及其近心端扩展。孤立性小腿后肌间静脉血栓是肺栓塞的一个来源[1]，尤其血栓静脉内径>7mm时，更易引起肺栓塞[2]。肌内静脉血栓有学者[3]认为与静脉扩张有关，故对肌内静脉曲张的研究、诊断有重要的临床意义。本文通过统计肌内静脉的好发部位，并分析其与解剖及静脉瓣膜功能不全的关系，旨在提高对肌内静脉曲张的关注和诊断。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2003年开展血管超声以来，平均每天进行5~10人次的下肢血管超声检查，本文选取本科2009年1月—2011年12月经超声诊断的单纯性小腿肌内静脉曲张165条，孤立性肌内静脉血栓75条，150例患者，男87例，女63例，年龄21~85岁，平均年龄68岁。(在俯卧位测量了100条瓣膜功能正常小腿肌内静脉，其内径99%<5mm，故以小腿肌内静脉内径>5mm诊断肌内静脉曲张，将单纯肌内静脉曲张或孤立性肌内静脉血栓者纳入研究范围。肌内静脉血栓合并深静脉血栓，无法评估腘静脉瓣膜情况，未纳入研究对象)。其中双侧小腿肌内静脉曲张41例，腓肠肌内静脉与比目鱼肌内静脉同时曲张36例，腓肠肌内、外侧头内肌内静脉同时曲张3例，腓肠肌或比目鱼肌内有2条或3条曲张静脉9例(图2)，共观察240条肌内静脉。选取80例，150条肌内静脉正常者小腿作为对照组，对比下肢静脉瓣膜功能情况，男40例，女40例，年龄25~68岁，平均年龄54岁。
1.2仪器与方法使用Acuson Sequoia 512，ALOKA prrosound а10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率8~12MHz，血管条件，患者取仰卧位，充分暴露下肢，两腿外展，观察股浅、腘静脉，大隐静脉及穿静脉瓣膜功能情况，股浅静脉主要观察股深、股浅静脉分叉下方1~3cm内瓣膜，腘静脉主要观察腘窝段、腓肠肌内静脉汇入点上、下方瓣膜，大隐静脉观察近段和小腿段，仰卧位时嘱患者做乏氏动作，观察股浅静脉，大隐瓣膜反流情况，在站立位通过挤压远端小腿后放松，观察腘静脉瓣膜功能情况，如有反流，测量反流时间，以反流时间>1s定性诊断瓣膜功能不全(因在实际观察中，随着患者做乏氏动作，血管移动，或部分瓣膜反流偏向血管壁一侧，或有两条反流束，或挤压小腿的力度不一致等原因，导致测瓣膜反流时间不准确，故在操作中只对瓣膜功能作出定性诊断)，下肢浅静脉曲张者，还观察穿静脉瓣膜功能情况。检查小腿时，患者俯卧位，足踝部垫枕，使小腿稍屈，让小腿肌肉放松，纵横切面从上向下检查小腿，观察腓肠肌及比目鱼肌内静脉情况，发现肌内静脉内径增宽时，测量其最大内径(测量内径时，探头轻触皮肤，避免因人为加压造成管腔压闭)，并探头加压，观察管腔能否压闭，挤压小腿或探头加压后减压，CDFI观察曲张静脉内血流情况，发现肌内静脉曲张后，记录并统计肌内静脉曲张条数及深浅静脉瓣膜功能情况，以便分析。对照组检查情况也一样进行上述检查。
1.3统计学分析采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学分析，比目鱼肌与腓肠肌内曲张静脉检出率，肌内静脉曲张组与对照组深浅静脉瓣膜功能不全检出率差异，应用χ2检验统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
240条曲张肌内静脉，比目鱼肌内186条，占77.5%，腓肠肌内54条，占22.5%，比目鱼肌与腓肠肌内静脉曲张发生率差异有统计学意义(P<0.05)。191条病变小腿中伴股、腘静脉瓣膜功能不全178条，占93.19%，伴大隐静脉瓣膜功能不全168条，占87.96%，其中48条小腿内后侧有皮下浅静脉曲张，42条小腿穿静脉瓣膜功能不全，18条腓肠肌内静脉曲张小腿可观察到小腿内后侧曲张静脉团与腓肠肌内侧头内静脉远心端有交通(图1)。对照组150条小腿检出36条股、腘静脉瓣膜功能不全，占24%，48条大隐静脉瓣膜功能不全，占32%，二者对比，静脉瓣膜功能不全发生率差异有统计学意义(P<0.05)。150例患者中有101例(67.33%)在长时间站立时伴有不同程度小腿酸胀、疼痛，血栓患者疼痛较明显，局部有压痛。小腿肌内静脉曲张患者，表现为肌组织内走行迂曲，呈条状、梭形、串珠状无回声区(图1~3)，单纯曲张静脉探头加压，可见管腔被压闭，CDFI：探头加压、放松或挤压小腿，可见血流信号显示(图3)，78条(78/165,47.27%)曲张静脉探头加压放松后，可观察到肌内静脉内瓣膜处见反流血流信号。肌内静脉内血栓形成者，可见曲张静脉内管腔壁毛糙，部分回声增强，其内可见低、中等、高回声充填，管腔加压后不可压闭，CDFI：内未见明显充盈血流信号，部分可于管腔边缘见点、条状血流。 75例血栓静脉，腓肠肌内8条，比目鱼肌内67条，其中1例腓肠肌内静脉血栓形成局部肿块伴局部皮肤红肿表现，有41条血栓患者为骨折卧床或活动较少及受限患者。另外240条曲张肌内静脉，其中168条出现于小腿比目鱼肌内侧，18条出现于比目鱼肌外侧内，49条出现于腓肠肌内侧头内，5条出现于腓肠肌外侧头内，内侧占90.42%(168+49/240),外侧占9.58%(18+5/240)。
图1宽景显示腓肠肌内曲张静脉呈条状，最宽处内径7mm(短↑)，远心端逐渐走行表浅(长↑)。POV：腘静脉，GM：腓肠肌内侧头图2横切(1)，纵切(2)示：右侧腓肠肌内侧头内见一条静脉曲张呈囊袋状，内径最宽1.1mm。 横切(3)示：左侧腓肠肌内侧头内见两条曲张静脉，内径6.5mm，7.1mm
3讨论
小腿三头肌的应用解剖显示，腓肠肌的起点较比目鱼肌高，向下共同组成跟腱，腓肠肌由内、外侧头动脉供应其血流，静脉伴行汇入腘静脉，比目鱼肌内侧主要通过胫后动脉、外侧主要通过腓动脉节段性供应其血流，伴行静脉汇入胫后静脉、腓静脉[4~6]。比目鱼肌内静脉的解剖汇入较腓肠肌内静脉汇入点低，这种本身特有的情况，使得在站立时，处于较低位置的比目鱼肌承受的静脉压力较腓肠肌大。深静脉瓣膜功能不全时，造成静脉血液反流，深静脉瓣膜反流平面位于腘静脉以上时，产生的血流动力学改变可被腓肠肌的肌泵作用所代偿，当病变超过腘静脉平面时，血柱压力明显增高，同时腓肠肌收缩也加强静脉血液反流[7]，进一步增加小腿深静脉压。浅静脉瓣膜功能不全时，大量反流血液通过深浅静脉间穿静脉回流入深静脉，使深静脉静脉压增高更加明显，肌内静脉承受的静脉压随着深浅静脉的反流也不断增高，管腔扩张。本组病例中仅有13条腿未观察到腘静脉反流，其余均观察到腘静脉反流，18条腓肠肌内侧头内静脉曲张患者观察到小腿内后侧曲张浅静脉与腓肠肌内曲张静脉远心端有交通，42条小腿穿静脉瓣膜功能不全，90%以上肌内静脉曲张患者伴有深浅静脉反流，与对照组有明显的差异，表明肌内静脉曲张与深浅静脉反流有明显关系，而比目鱼肌因汇入点较腓肠肌低，承受的静脉压更高，故比目鱼肌内静脉曲张发生率增多。本组病例有近10%患者没有明显深静脉返流，但肌内静脉有曲张，可能与肌内静脉本身静脉瓣膜功能受损有关，本组病例中有47.27%(78/165)曲张肌内静脉观察到瓣膜功能不全，可能提示肌内静脉本身瓣膜功能不全可引起肌内静脉曲张。本组病例95%曲张肌内静脉发生于小腿肌内侧，这可能与大隐静脉走行于小腿内侧，穿静脉多位于大腿远心端和小腿内侧，连接大隐静脉与胫后静脉[7]，大隐静脉属支、交通静脉及穿静脉与小腿深静脉间有血流相通，当小腿浅静脉返流及曲张后，高压静脉血通过穿静脉流入深静脉增多，肌内静脉静脉压增高，管腔扩张。本组病例42条小腿穿静脉瓣膜功能不全，18条腓肠肌内静脉曲张小腿可观察到小腿内后侧曲张浅静脉团与腓肠肌内侧头内静脉远心端有交通，可能提示深浅静脉互相影响致肌内静脉曲张。 肌内静脉曲张的原因有学者[8]认为与小腿三头肌的解剖结构有关系，认为腓肠肌为双羽状肌，其产生的横向分力达到平衡，比目鱼肌为单羽状肌，即非对称肌，肌纤维产生一种无对抗的侧拉力，对肌肉本身产生内压力，对肌内静脉有阻断作用，导致小腿肌内静脉回流受阻，压力增高，管腔发生扩张。曲张的肌内静脉管腔扩张，其内血流缓慢，加上长期的活动减少或活动限制的患者，肌间静脉血栓形成的几率也明显增高，尤其在老年人及长期卧床者，因肌肉萎缩、活动减少或限制等，更容易发生，本组病例平均年龄在68岁，有75条孤立性肌间静脉血栓中有41条为骨折卧床或活动较少及受限患者，故对于老年人群，活动较少或受限患者，应多关注肌间静脉曲张及血栓，及时诊断。国外有学者[9]认为，不进行肌间静脉检查，将有可能漏诊40%的孤立性肌间静脉血栓。有学者[10~12]认为超声检查肌内静脉血栓优于静脉造影，故超声在肌内静脉检查中有重要的应用价值。综上所述，小腿肌内静脉曲张好发于比目鱼肌内，且多见于小腿内侧，与其本身的解剖及深浅静脉瓣膜功能不全有明显关系，超声可作为肌内静脉曲张检查的首选方法。(本文图片见448页)
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