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【摘要】 目的根据高频彩超结合过氧化氢瘘管超声造影检查诊断复杂性肛瘘的声像学特点，为复杂性肛瘘的手术做出指导性诊断的临床研究。方法利用高频彩超以及直肠腔内超声结合过氧化氢瘘管超声造影，对104例瘘管患者进行瘘管及支管走向、深度、交通、与周围组织及括约肌的关系、内口定位等超声诊断，并与常规专科检查后进行手术的预后结果相比较，作高频彩超结合过氧化氢瘘管超声造影在复杂性肛瘘术前诊断的准确性和可行性分析。结果与手术结果相对比，符合率达到98.7%。结论依据肛周高频彩超结合过氧化氢瘘管超声造影用于复杂性肛瘘的术前检查定位，同时显示瘘管的位置、形态、内口位置、与周围组织关系以及保存图像等方面的优点，为复杂性肛瘘手术的成功及疗效的提高提供了客观依据。
【关键词】 复杂性肛瘘;高频超声;直肠腔内超声;过氧化氢瘘管造影
High-frequency color ultrasonic combining hydrogen peroxide fistula canal contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of complexity of preoperative clinical application
LI Xiang-peng,XU Fei,LIU Guo-bao,et al.Eighth Hospital of Wuhan City,Wuhan 430010,China
ObjectiveTo exceed high-frequency ultrasound with hydrogen peroxide fistula canal of imaging diagnosis complexity for complexity, audio-visual learn to diagnose the canal in-country operation of clinical research.MethodsUsed high-frequency ultrasound and TRUS sufficiency combining hydrogen peroxide fistula, 104 cases of patients with fistula BBF and tubes, depth, transportation, with the surrounding tissue and sphincter, locate in mouth were with conventional ultrasonic diagnosis and surgery after the specialized examination outcome, compared with hydrogen peroxide fistula sufficiency contrast-enhanced ultrasonography in the complexity of preoperative diagnosis as accuracy and feasibility analysis. ResultsCompared with the surgery result, accuracy was 98.7%. ConclusionOn the basis of perianal high-frequency color dopplar ultrasound with hydrogen peroxide fistula canal contrast-enhanced ultrasonography for complexity of preoperative examination, and shows the location, location, fistula in position, and surrounding tissues and save image etc. For complex anal fistula operation success and improved efficacy it provided objective basis.
[Key words]complexity canal;high-frequency ultrasound; TRUS; Hydrogen peroxide fistula contrast-enhanced ultrasonography
肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇反复发作而引发复杂性肛瘘。复杂性肛瘘中高位性肛瘘因其治疗上的高复发率和手术治疗过程中对肛门括约肌损伤较大而造成肛门功能障碍而成为肛肠科临床医生关注的重点，因此，为了能够在术前更好地为临床医生提供详细的瘘管情况，而更好的降低复发率和保全肛门功能，笔者在2008—2009年间对于104例复杂性肛瘘患者进行高频超声结合过氧化氢瘘管超声造影检查，并与手术结果相对照，其中102例患者检查结果与手术结果相符，其中2例患者由于瘘管或内口闭塞，无法全部显影，导致检查结果与手术结果不符，上述102例患者全部保全肛门功能，全部治愈，随访1年均无复发。治疗效果满意，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组104例，男69例，女35例;年龄最小16岁，最大70岁，以23～48岁居多。其中包括35例高位复杂性肛瘘、49例马蹄形肛瘘、20例多外口(2～4个)肛瘘;病程最短6个月，最长15年。本组所有病例中合并感染10例(10.4%)。
1.2诊断标准参照1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行分类，可分为以下三种：(1)低位复杂性肛瘘：内口在齿状线处，瘘管在外括约肌深层以下，并有支管和管腔。外口和瘘管有两个或两个以上。包括多发性肛瘘和无高位内口的高位空腔。本组20例，占19.2%。(2)高位复杂性肛瘘：有2个以上瘘管或支管和管腔，其主瘘管通过外括约肌深层或穿过直肠环，有1个或2个以上内口，内口在直肠环以上者本组35例，占33.7%。(3)马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分，本组病例49例，占49.1%。本组病例均为非急性感染性肛瘘。
1.3检查流程
1.3.1病例选择本组病例均为随机选择，无特殊要求。
1.3.2检查前准备患者在检查前无特殊准备，必要时可于检查前做清洁灌肠。
1.3.3检查方法患者取常规胸膝位，于浅表高频探头上涂抹耦合剂，套一次性保鲜膜或保鲜袋，抹平排出空气，再次涂抹耦合剂于保鲜膜探头发射面，将探头置于瘘管外口处，寻找其皮下瘘管位置，发现瘘管后，沿管道走行连续追踪扫查，直至找到内口所在大致位置，如为多个外口，分别用上述方法扫查，了解各管道之间是否交通及汇合后内口所在[1]。临床医生将瘘管造影装置的套管部分经瘘管外口轻柔插入，抽出其中导丝，10ml注射器常规抽取5ml的3%H2O2，将注射器连接套管，并缓慢向管道内注射5ml 的3%H2O2，抽出套管并压迫瘘管外口1min后，再次用高频探头沿瘘管走行扫查，可见畅通瘘管内充满气体强回声，发现深部不易发现的瘘管部分时，嘱患者改变体位为左侧卧位，双膝收于胸前，将直肠腔内探头涂抹适量耦合剂后套上硅胶套，轻柔插入肛门约6cm，环肠腔缓慢扫查，发现索状低回声带内充满气体强回声时，定点观察，仔细寻找肠壁连续中断处并加以定位记录，畅通瘘管内口处可见气体强回声经过内口开口向直肠腔内排除，在上述检查过程中，详细记录瘘管走行方向、长度、深度、内口位置、各支管间关系、瘘管与其周围组织间关系(与内、外括约肌的关系)，采集关键图像并保存图像和(或)录像[2]，超声报告尽量详细仔细的描述所见情况，使临床医生能够清晰了解瘘管的整体情况。目前该项检查方法与其他瘘管检查方法相比较，存在着创伤小，痛苦小，无放射性危险，可重复多次动态观察，价格低廉等优点。
1.4检查的适应证及禁忌证该检查仅仅适应成形瘘管的检查，包括低位瘘、高位瘘、复杂性瘘管，内瘘、外瘘以及瘘管急性感染期禁忌进行该检查。合并严重高血压、心脏病患者严禁进行该项检查。
1.5不良反应该检查不良反应有：疼痛、出血、腹泻、腹痛，但停止检查后2h内上述不良反应即消失。
1.6 评分标准检查结果中所有瘘管全部显影并与术中所见完全相符，为3分;瘘管全部显影并与术中所见部分相符，为2分;瘘管部分显影并与术中所见部分相符，为1分，瘘管不能显影并与术中所见完全不相符，为0分。
2结果
本组104例患者评分结果如表1。表1104例肛瘘患者评分(例)
本组所有病例中评为3分的患者98例，占94.2%。评为2分的患者5例，占4.8%。评为1分的患者1例，占0.96%。总符合率99%。疗程最长26天，最短10天，术后愈合平均14.5天。本组有1例患者由于深部瘘管及内口闭合，导致过氧化氢引流不畅，深部瘘管不能完全显影，内口无法定位，与临床医生术中所见部分相符，导致术中损伤范围扩大，而愈合时间延长，达26天。
3讨论
肛瘘的检查[3]，以前主要依赖于临床医生的手感及经验，不能完全准确的了解瘘管的走向，而导致检查与手术结果误差较大，另CT检查和X线瘘管造影费用高，而且X线碘油瘘管造影，需要患者长时间暴露在放射线下，对患者身体健康状况伤害较大，加之碘油造影剂存在过敏可能，综上原因，因此以上两种检查方法并不能得到非常广泛的临床应用。近年来，随着彩超检查的临床广泛应用，高频彩超以及直肠腔内超声检查在针对肛瘘诊断，特别是高位复杂性肛瘘诊断中的应用价值更明显，而且超声检查对患者无任何伤害，检查过程安全。本法通过高频彩色超声扫描检查，并结合3%H2O2超声显影，直肠腔内超声精确定位内口，能够更加清晰、直观的观察和准确的判断瘘管位置及走向;支管个数、分布及相互间交通情况;瘘管与肛管直肠壁和括约肌的关系;内口的精确定位。对肛瘘进行准确的、最简捷可靠的诊断。但是，需要临床医生与彩超医生的相互配合，才能完善整个操作过程。肛瘘的手术，关键在于正确处理肛门直肠环。由于传统的肛瘘检查方法无法快捷、清晰、准确的判断瘘管与肛门周围括约肌之间的关系，故手术过程导致患者痛苦大，疗程长而易复发。由于肛门括约肌是一个复杂的“三襻系统”，其中任何一个襻受损，都不会引起肛门失禁[4]，而本法可清晰了解瘘管与肛门周围括约肌之间的关系，为手术提供了指导作用，可有效保证“三襻系统”不致全部受损。笔者认为，利用3%H2O2造影在高频超声及直肠腔内超声下显影，可以清晰显示整个瘘管的走向、分支情况及内口位置，并且由于3%H2O2在瘘管内产生大量气液混合体，可以与周围组织形成强对比图像，能够更加清晰的了解瘘管与周围组织及肛门周围括约肌的关系，而且3%H2O2还能够起到对瘘管进行清洗及消毒的作用，对炎症的控制和术后的恢复起到良好效果，加之该项检查操作简便、价格低廉、无毒副作用、不良反应少及可重复性高等优点，患者容易接受，并且该检查快捷、准确性高、可动态实时观察，很大意义上对手术起到了指导作用，可供临床广泛应用。
4结论
高频彩超及直肠腔内超声结合3%H2O2瘘管造影在临床肛瘘诊断，特别是高位复杂性肛瘘诊断中有着很高的应用价值，诊断符合率可高达98.7%，较其他肛瘘检查均得到显著提高。更有利于高位复杂性肛瘘的治疗方式选择和提高疗效。
【参考文献】
1陈红燕，刘启平，费园欣，等.肛瘘的超声诊断及其临床价值探讨.上海医学影像，2010，19：1.
2张清萍，李泉水.现代超声现象鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999：4.
3喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997：2.
4张鑫麟，陈勇，朱焜.复杂性肛瘘手术切开疗法临床探析.辽宁中医学院学报，2005,7：3