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【摘要】 三级医师查房是日常医疗活动中的重要环节，我院根据卫生部有关查房的规定，结合医院的实际情况，制订了一套完善的三级医师查房考核制度，并以此为突破口，在实践中不断探索全程质量管理，有力的促进了医疗业务建设，加快了医院发展的步伐。
关键词 三级医师查房 考核 实践
在日常的医疗活动中，医师查房是极其重要又必不可少的环节，它可以随时掌握病人的病情变化，及时提出科学合理的诊治方案，为病人提供优质服务。规范的三级医师查房，可以引导下级医师正确的思维方式，促进三级医师的基础理论及基本技能的学习和提高，解决下级医师查房中遇到的问题，更加全面地熟悉和掌握本专业的国内外现状及进展，促进医疗质量的提高。
我院从2000年开始，以规范三级医师查房为突破口，根据卫生部有关查房的规定，结合医院的实际情况，制订了一套以业务院长牵头，医教部组织，涉及临床各科室各专业的三级医师查房考核制度，并纳入“三基”训练和医疗质量考核的范畴。3年多来，我们严格管理，狠抓落实，在实践中不断探索和完善，共进行了102次三级医师查房考核，其中参加考核的住院医师有102人次，主治医师96人次，副主任医师（主任医师）58人次。通过严格的三级医师查房考核，进一步规范了我院临床各科室的三级医师查房，有效地进行了全程质量管理，促进了查房质量，使医院的医疗质量稳步提高。
1 三级医师查房考核方法
1.1 制度健全，计划合理，重点突出 医院制定了三级医师查房考核制度，成立了由各专业学科带头人、老专家及科主任等组成的医院三级医师查房考核专家组，规定每周四下午是全院三级医师查房考核时间，无全院性的特殊情况不可更改。年初医教部拟定年度三级医师查房计划，并下发各科室，要求各科室做好必要的准备工作。在制定年度计划时，根据医院的实际情况，有针对性，突出重点，对重点学科及薄弱环节增加查房考核次数。同时，在具体考核实施中，对问题突出的专业和科室，反复多次考核。每次考核前，医教部根据考核专业从考核专家组中选择专家参加考评。业务院长参加查房考核并做汇总讲评，考核成绩记入医生的技术档案，并与整个科室医疗质量考核挂钩。
1.2 严格考核，狠抓落实，不断改进 每次考核时，按照三级医师查房的程序，依照医院制定的《三级医师查房考核标准》，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明，并作示范操作。之后，在医生办公室或学习室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗计划及该疾病的病因、发病机理等内容。接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述该专业的国内外进展和治疗现状。
三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后及国内外新进展等。三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。最后，由业务院长对此次查房进行讲评汇总。
2 效果评价
2.1 规范了临床医师查房行为，加强了科室管理 实施三级医师查房考核制度，使各级医师进一步熟悉和掌握了查房规范。副主任医师（主任医师）查房主要解决本诊疗组疑难及危重症患者的处治，指导下级医师对难以解决问题进行正确的诊疗活动，决定重大手术及特殊检查，检查医疗质量等。主治医师负责本诊疗组病人的诊断、鉴别诊断、治疗计划、执行情况、疗效等，并检查下级医师的医疗文书质量。住院医师全面巡视病房，重点观察对新入院及危重病人，进行系统体格检查，及时分析各项检查结果，提出诊疗意见。各级医师在查房工作中明确了职责，加强了责任心。三级医师查房考核，增进了各科主任的互相学习和交流，取长补短，加深了相近的交叉学科的了解，促进了科室的规范化管理。
2.2 促进了医疗文书质量，增强了责任心 医疗文书是医疗质量的重要环节，关系到医疗质量的高低。病历是反映病情变化、诊治经过和医生临床思维的最原始依据，也真实的记录了各项检查的结果，体现了医生的诊疗水平，特别是三级医师查房记录可以了解各级医师对病例的诊治意见，反映查房水平。三级医师查房质量的高低与各级医师的工作责任心有直接的关系。三级医师查房考核中，对病历不仅按规定对书写格式进行审查外，还注重其内涵质量的评定，同时对处方、申请单质量也进行了控制。通过各位评委对医疗文书严格认真的审查，检验了医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按卫生部病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，增强了各级医师的工作责任心，保证了医疗文书质量。
2.3 强化了业务学习，加速了人才培训 临床医疗工作既是一门理论科学，又是经验科学，而临床实践需要理论作指导。一些年资较低的医师存在着基本功不扎实、采集病史不规范、体格检查不完善、临床思维不清晰等情况，三级医师查房考核是一次难得的业务学习的机会。首先，通过三 级医师查房考核前的各项准备工作，包括熟悉病例、掌握病情、核实阳性体征及辅助检查结果、复习临床基础知识、了解国内外进展等，开阔了视野，拓展了专业知识，强化了基础理论知识，全面了解本专业的现状和新进展。查房的过程也是三级医师学习的过程，向上级医师学习本专业知识，向评委学习通科知识，加强临床实践，增加临床经验，全面的熟悉全科知识。通过三级医师查房考核，促进了各级医师的业务学习和人才培养，提高了临床诊疗水平。
2.4 提高了查房质量，保证了医疗安全 三级医师查房制度是提高临床诊断准确率、治愈率的重要方法，也是加强医疗服务质量建设的基础环节。三级医师查房不仅反映了各级医师的业务水平，更重要的是它能起到防范医疗差错事故，确保病人获得安全、满意的医疗服务［1］ 。在查房过程中，重视环节质量控制，重点评估有无技术原因造成的漏诊、误诊等情况，重视不合理用药的纠正和查处，特别重视医疗纠纷防范意识和新技术、高风险诊疗环节以及组织管理等因素对医疗安全的影响，防止医源性损害。
三级医师查房质量与医院整体医疗水平息息相关，通过三级医师查房考核，可以动态了解和掌握全院临床医疗现状，及时发现问题，提出有针对性的解决方案，全程控制临床医疗活动，对医院的专科建设、业务发展、人才培养等起到了极大的推动作用，有力地促进了医疗业务建设，保证了医疗安全，推动了医院全面加快发展。
参考文献
1 李世忠.195份住院病历三级医师查房质量评价结果分析.中国医师杂志，2002，4（6）:602-604.
作者单位:408000重庆市涪陵中心医院
（编辑 子萱）