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【摘要】 通过对医院信息系统（HIS）集成及应用过程中积累的工作资料进行分析，归并诸多问题为四类，从用户管理、网络技术管理、软件工程管理、系统维护管理的角度分别阐述解决各类问题的有效方法。在此基础上，借鉴工程经济学的观点探讨影响HIS投资效益的敏感性因素，并进一步思考HIS投资的信息资源、网络资源的再利用。
关键词 医院信息系统（HIS） 问题及对策 用户管理 技术管理
我院是北京市公安局直属的三级合格专科医院，设有11个精神科病区和8个强制戒毒区。住院床位1000张，职工523人。自1995年开始在病案管理、住院处结算、药库管理等业务部门逐步建立了各自的信息系统。2001年我院着手开展HIS应用调研，2002年经过合作开发、试运行、正式使用几个阶段，全院各部门逐步形成了“建设HIS、服务医疗”的统一认识。
作为涉及医学、护理学、药学及计算机科学的综合系统，HIS遵循“建设、使用、管理”的发展历程。2003年全年，我们在HIS的运行维护工作、后续开发工作中，登记维修维护情况，广泛收集各类问题，采取措施，规范应用。通过对系统运行的大量客观资料进行整理、归类和思考分析，我们 提取出HIS集成应用中具有普遍性、影响HIS集成效果的几类问题，撰写本文，以期为同行提供参考，以便在医院信息化工作中，通过重视技术管理和用户管理，达到缩减集成周期、提高集成效率的目的，进而最优化整合系统信息资源，更加充分地利用HIS，发挥投资的最大效益。
1 HIS应用问题的统计及分类
全年工作中，计算机中心工作人员在兼顾设备购置、医保、信息评审及日常网络维护工作的同时，到临床一线处理问题共计1182次（含休息日12次），工作日均4.48次;7月开始后台修改数据352次，工作日均2.58次。全年各类问题数据及分类百分比、各月问题频率直方图见表1、图1、2略。
表1 全年HIS应用问题统计 （略）
图1:收集的问题可以根据性质归类为以下4种:（1）使用计算机系统及外设的常见问题占32.23%;（2）违反HIS操作规程所致的错误占31.05%;（3）技术管理的问题（数据存储、VLAN应用及软件工程）占23.35%;（4）计算机中心系统维护的问题占13.37%（其中网络安全及其他3.38%;数据维护副作用4.91%;布线、硬件故障等5.08%）。
图2:第（1）类、（2）类问题在全年各月份均有频次分布;形成3～4月数据峰值的问题主要是第（3）类;形成7月峰值的原因主要是第（4）类问题。
2 问题的分析及相关对策
2.1 使用计算机、外设、网络系统的常见问题 实例:电源虚接;UPS故障;打印机使用问题;交换机断电造成网络中断;网络登录时输错密码或域名，网线断开或网卡松动等等。
情况分析:90年代初国内医学院校没有计算机课程，医护人员大多未经全面、系统的计算机培训，接触计算机的机会较少，使用计算机系统容易出现问题。在系统上线初模拟培训时，机器数量有限，培训目标仅是使各病区治疗护士学会HIS操作。
系统运行初期，网络管理经验不足，网络处在开放状态，未加使用权限，带有游戏和视听程序，用户出于好奇，试用机器，又对计算机了解不多，出现很小的差错，甚至是只要看不到熟悉的界面都认为是“HIS故障”，“报修”此起彼伏，计算机中心人员不得不耗费大量时间做简单的恢复工作及解释工作。
从时间上来看，系统使用初期，这类问题在各个站点频繁发生，而随着对计算机的熟悉和使用以及网络管理工作的开展，频率渐低，直到临近医护职称考试时，使用计算机做备考练习的人数增多，出现问题频率又有所上升。
解决办法:（1）屏蔽与工作无关的游戏、视听、考试练习等功能，专机专用，杜绝此类问题。（2）应用网络监测软件，在主控机房处理报修事件，减少不必要的工作量。（3）充分认识全员计算机培训的必要性和长期性，采用多种方式开展计算机培训。包括定期编发HIS建设情况通报，作为学习-交流-应用的平台。利用网络设备提供教育手段，开设网上计算机教学等，普及计算机知识，提高应用水平。
2.2 违反操作规程的问题 这类问题分两种:（1）违反工作站使用规定引起的问题。（2）违反HIS操作规程的问题。
2.2.1 违反网络工作站使用规定引起的问题 实例:为避开网上监控，私自断开网线玩游戏，却忘记接好恢复而影响工作;通过USB口自接移动硬盘向本地工作站拷贝歌曲、游戏;自接光驱使用游戏软件使网络染毒等问题。
情况分析:一方面，暴露出部分用户工作精力不够集中、责任意识较弱的问题。另一方面，计算机中心工作人员少，兼顾多项工作，疲于应付，有被动服务意识，缺乏主动管理勇气，或心有余力不足。个别病区1个月之间同样的问题报修6次，但中心无暇针对问题，采取措施，及时纠正。
解决办法:配合护理部强化用户责任意识教育，锁定出错频率高的病区，落实“通报-黄牌-红牌”的三级警示制度以提高工作责任心。坚持定期不定期的网上监测制度，防患未然，保证系统平稳安全运行。
2.2.2 违反HIS操作规程问题 实例:未按照系统流程执行医嘱的开立、关账、退药等操作;药品的剂型剂量录入错 误;漏输包含多内容的医嘱;床位等级不加区分等问题，直接结果是费用的多收漏收。
情况分析:合作开发商未及时提供软件使用手册;模拟培训与实际使用间隔时间过长，容易遗忘培训内容;用户工作不够仔细。
解决办法:（1）年初办公室、护理部会同保健科对HIS收费情况进行了联合检查，全面核对计算机开立医嘱，将查出的普遍问题归纳分类，分期编印HIS情况通报发至各科室，以纠正工作错误，引以为鉴。配合纠错工作，计算机中心补充编写了医嘱系统使用手册、住院管理系统的使用手册，及时指导，使应用有章可循。（2）借鉴基层管理人员首创的行之有效的管理方法。部分病区基层管理人员试行了两级（护士—病房护士长）、定期（上午—下午）核对医嘱的管理方法，实践证明，能尽早（在系统上账之前）发现医嘱输入问题并改正，由此降低后台数据维护的风险，值得借鉴。
以上两类问题，虽然不是HIS系统范围内的责任问题，但是，如果计算机中心工作人员在处理时没有向基层管理者做必要的解释，出于规避责任的原因，事后用户大多不会去主动澄清错误原因，任何问题，最终结论只有“计算机坏了”或“HIS又出错了”。无形中给HIS的建设和维护工作造成很大的负面影响，带来工作压力。因此，计算机中心工作人员也要注意工作方法:必须有全局工作意识，不仅要解决问题，更应将错误详情、解决办法，告知病房科护士长、护士长，并提供改进的建议。这样，既明确区分问题类型，消除不必要的负面影响，也便于基层管理者了解工作情况，加强管理，更有针对性地应对类似问题。
除了做好解释工作以外，可以在HIS情况通报中，通过分析常见问题及故障，使应用人员学会甄别和排除常见故障，学会正确表述问题，有效报修。
2.3 技术管理的问题（数据存储、VLAN应用及软件工程） 计算机中心的日常工作内容繁多，包括:网络安全、系统管理、数据库管理、后续开发、日常监控、站点巡视、维修维护、信息及其他计算机事务等，而HIS网络覆盖全院，每天近四十台工作站并发运行，因此我们的首要任务是保证网络的平稳运行，为临床医疗和医院经济核算服务。经过大家的努力，年末网络基本运行平稳，报修率较低，取得了一定的成绩。但在整个过程中，计算机中心的工作也存在一些问题，比较突出的有两个方面:（1）网管技术水平有待提高，对数据处理及存储的需求量估计不足，对应用VLAN管理的必要性和重要性缺乏认识。（2）软件开发必须依据软件工程学的学科理论进行，否则事倍功半。
2.3.1 网管技术的问题 实例:第二季度开始，临床护士工作站普遍反映HIS响应速度下降;HIS局域网络，安全策略相对简单，个别非授权用户恶意访问其它位置工作站，删除关键文
件造成该站点工作混乱。目前，HIS网与财务内部网仍然保持逻辑子网与物理子网的一致性，单纯依靠非共享隔离，不论对HIS网络或财务网来说，都存在极大的安全隐患。
情况分析及解决办法:随着HIS的运行，业务数据量不断增大，远远超过系统试运行的测试工作数据量，因此对网络运行性能有影响。通过整理数据库，制定备份策略，配置服务器内存阵列，减轻系统负荷，对此类问题起到了一定缓解作用。但更重要的是，通过VLAN（虚拟局域网）管理将更有效地减少网段的通信量，扩展网络的数据传输能力，高效便捷，提高网络运行性能指标。
用户恶意访问行为以及不同内网的逻辑关联问题，也属VLAN问题范畴，计算机中心应从技术管理角度看问题，采用VLAN技术，逻辑上划分虚拟工作组，屏蔽关键网段，使其对无关用户不可见，无须干预网络拓朴构型，快速灵活，提高网络的安全性。
2.3.2 合作开发HIS仍然必须遵循软件工程学的客观规律进行 软件开发的阶段、各阶段相关技术文档如下图所示。
阶段:可行性分析→需求分析→概要设计→详细设计→编码→测试→维护
作者： 尹红肖延杰 2005-9-28