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【摘要】 目的 探讨控制医疗费用不合理上涨的服务补偿机制。方法 在对医疗服务收费方式和付费方式分析的基础上，进一步分析现行补偿机制的种类及其在控制医疗费用不合理上涨中的作用。结果 病种成本付费法（DRGs）能有效地控制医疗费用不合理上涨。结论随着医改的不断深入，政府对医院的服务补偿应结合我国的实际情况，建议应充分考虑病种成本付费法（DRGs），采用合同定额结算方式对医院的服务进行补偿。
关键词 服务补偿 医疗成本 控制
The study of the interrelationgship between service
compensation system and medical expenditure rise
Liu Zejun，Niu Qirun，Xiao Libin.
2nd Affiliated Hospital of Zhong-shan University，Guang-zhou，510120.
【Abstract】 Objective To explore the service compensation system which could control irrational medical exˉpenditure rise.Methods Basing on the analysis of medical charge methods and payment methods，We analysize furˉther the series of current service compensation systems and their roles in the control of irrational medical expenditure rise.Results Diagnosis Related Group System（DRGs）couldcontrol it efficiently.Conclusion Atong with the deˉveloping in depth of medical reformation，considering the status our country and the survice componsation of goverment to the hospital，the DRGs should be considered amply，Using a contract guota to settle accounts is suitable for comˉponsating of the hospital survice.
Key words service componsation medical cost control
1 医疗服务收费方式与费用控制
1.1 医疗消费的特殊性和医疗服务收费方式选择与费用控制 由于医疗消费自身的特殊性，使得医患双方存在着信息不对称，医护人员既可以是医疗需求的提供者，又可以是医疗需求的创造者，患者则几乎完全处于被动接受的状态。因此，如果以医疗服务供应方设定的收费水平逐次按其提供的服务收费，并任由供应方从中获得丰厚的利润，就必然会大大地提高医疗支出，造成医疗费用的快速增长。例如，在我国由于政府允许医院对处方用药在进货成本的基础上加价15%，以获得的利润来补偿国家财政拨款对医疗投入的不足，这就造成了医院过度用药现象严重，出现药品消耗和药费支出高速增长的情况;但社会医疗保险的实施，使供、需、支付三方的关系更为复杂，医院之间的竞争也更加激激烈，并且医院的服务要得到医疗保险部门的审核认可才能得到补偿（见图1）。在新的供求关系中，价格弹性明显变小，且呈现出医疗需求的保险补偿比例也处于弹性状态，即医疗费用的补偿比例越高，患者对医疗服务的利用就越高。这也是医疗保险不同于其他保险的独特之处。
因此为了有效控制医疗费用的增长，政府可通过规定医疗机构应提供的服务内容和具体的收费标准，使得医院必须按照约定的价格范围收费，切断了医院收入与其提供的服务量之间的直接联系。这样就使得医疗机构没有动力去提供过度的医疗服务，同时可以促使医院更有效地利用卫生资源。如:由美国Yale大学的Tetter等人研究提出的诊断相关组合（Diagnosis Related Group System，DRGs）方法，来确定各种医疗服务的价格，而医疗保险机构就测算出每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平VCA差异和医疗机构性质差异制定出医疗机构的收费标准。以此来限制医院自身随意定价的缺陷，控制医疗费用的增长。
图1 略
1.2 医疗服务是属于公共服务的范畴其定价应以补偿可变成本为宜 医疗服务属于公共服务，因而涉及到大量的固定成本。如果医疗服务的使用者需要承担全部的成本，即每个使用者需要自付每种医疗服务的平均成本的话，即使使用者的边际效益高于边际成本，他们也会因为收费昂贵而不予使用，以致医疗设施使用不足，最终被迫关闭，造成社会福利的降低。在我国实行社会医疗保险的情况下，如果由医疗保险基金来完全承担提供医疗服务所需的总成本，则会导致医保基金不堪重负，难以维持正常运转。通常合理的做法应该是由政府负担医疗服务的固定成本，而对使用者按照边际成本来收费，这可以使每项医疗服务的使用量达到最有利社会整体利益的水平。为了设计出符合效益的成本回收机制，必须区分出医疗服务的固定成本和可变成本各自的范围。
当前我国大中城市的医疗机构与国有企业一样，承担了许多社会职能，非医疗专业技术人员过多，加上内部管理效率低下，使得医疗机构的运行成本高昂。如果这些成本全部由社会医疗保险来承担显然是不合理。因此，在医疗改革的过程中，必须一方面要加强医疗机构自身的改革，规范医疗行为，减员增效，努力降低医疗服务总成本;另一方面要划分清楚医疗机构固定成本和可变成本的构成，医疗保险基金和患者自己承担的费用共同来补偿医疗机构的可变成本部分，而固定成本部分应该通过国家财政对医疗卫生部门的拨款来解决。同时，医疗机构对所提供的医疗服务应该按照其边际成本向患者和医疗保险机构来收费以补偿服务的可变成本，而不能随意定价，谋取超额利润。这样就可以减轻目前医疗保险基金所承担的过度沉重的医疗费用负担。
2 医疗服务付费方式与医疗费用的关联性
医疗保险机构选择何种方式向医疗服务机构付费，以补偿其向参保人提供的医疗服务，也是控制医疗保险费用要考虑的重要问题。因为医疗保险费用的付费方式涉及到不同机制的导向问题，不同的付费方式蕴含着不同的导向机制。通常有三种不同的付费方式，即按服务付费、按合同偿付和医疗保险机构与医疗服务机构的一体化，这些不同的付费方式会对医疗服务机构的行为和医疗资源配置的有效性产生不同的影响。也是医疗费用增长与否的原因所在。
2.1 “后付制”与医疗费用的关联性 按服务付费方式是“后付制”的方式，它是指医疗保险机构根据医疗服务机构所提供的服务对它们做出事后偿付。这是我国传统的公费医疗和劳保医疗所采用的付费方式，也是目前社会医疗保险仍在使用的方法。这种方式造成医疗服务机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，即医疗服务供给量越大，医疗服务机构获得的偿付收入越多，其效用越高。因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向，如医院可以通过增加服务项目和服务量，延长病人住院时间以获得更多的费用偿付。这种偿付方式可导致医院普遍过度提供医疗服务，而不是以最有效的方式提供服务，这也是造成我国近年来医疗费用上涨的一个重要原因。
2.2 “预付制”与医疗费用的关联性 按合同偿付方式是定额结算或称“预付制”的方式，它是指医疗保险机构通过与医院签订合同，约定服务内容和偿付标准，并按规定对医疗服务机构做出偿付的方法。这种方式切断了医院收入与其提供的服务量之间的直接联系，可以促进医院从自身利 益出发主动进行费用控制，促使其更有效地利用卫生资源。但是，要提出一种各方都能接受的合理的定额结算标准也绝非易事，目前国外常用的几种定额结算方式也都各有利弊。
（1）人头定额包干法，这是指医疗保险机构按定点医疗单位服务对象的数量，将一定数额的费用预先支付给医疗服务提供者，之后医院或医生负责提供合同约定的一切医疗服务，不再另外收费。其最大的优点是能充分发挥医疗服务提供者控制费用的主动性，有效降低医疗费用;缺点是医疗机构可能会因为过分注重节约费用而造成医疗服务提供不足的现象。
（2）平均住院日费用法，这是以上一年度实际发生的病人平均住院天数及日均费用为基数，作为定额结算的标准。参保人到医院住院治疗时，保险机构按照住院天数给予医院定额支付。这种方法较易于操作，但也存在着医院让病人出院后再住院以重新使用定额及没有考虑病种类型及治疗手段导致损害了那些收治大病、大手术患者较多的医院和科室的正当利益等问题。
（3）按病种付费法，即前面提到的DRGs方法，医疗保险机构通过精心测算及与医疗服务提供者协商，对每一种具体的医疗服务项目都制定出明确的价格，以此作为医院收费的依据。参保人看病后，根据账单找医疗保险机构申请赔付，或由医疗服务提供者和医疗保险机构直接结帐。这种付费方式优点在于明码实价，对于控制医疗服务提供者随意定价和提供过度服务较有效。其缺点主要在于需要大量的病种费用数据作为制定付费价格的基础，同时医院往往采用假报病情严重程度或并发症的方式，达到多结算医疗费用的目的，医疗保险机构的监管成本较高。
（4）管理医疗付费法，它是集医疗服务提供和经费管理为一体的新型医疗保险模式。由于医疗保险机构直接管理医疗服务提供者，这样就使医疗保险机构和医院成为一个整体，其控制医疗费用的目的也是一致的，就从根本上消除了医疗机构过度使用医疗服务资源的倾向。它的运作方式是，医疗保险机构根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）并将它们组织起来为被保险人提供医疗服务;保险机构有正式的规定以保证医疗服务质量，并经常检查