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【摘要】 本文提出我国公立三级医疗机构改制所需的基本政策，主要有改制医院代行出资人职能，政府保证基本医疗，保留医院原有事业经费，人事制度改革与事业单位同步，以及减免部分税收等。政府应在充分调研的基础上制定一系列相关政策鼓励社会资本投入公立医院，并推动公立医疗机构积极参与改制，最终实现我国医疗体制改革的目标。
关键词 医院改制 医疗体制改革
长期以来，我国公有制医院的产权制度是在计划经济下形成的一元化产权结构，产权分别隶属于政府主管部门和主要企事业单位，医院不具有法人产权。这种行政隶属、独资经营的公有制实现形式已经不能适应当前市场经济的大环境，成为公有制医院改革难以取得实质性突破的障碍，使公立医院在市场经济环境中难以取得竞争优势［1］ 。创建股份制医疗机构的主要障碍除了人们的思想观念之外，最主要甚至关系到改革成败的障碍则是旧体制下形成的政策环境。面对公立医院垄断局面没有完全打破、公立医疗机构管理体制缺乏活力、医疗服务模式单一与群众医疗需求多样化之间的矛盾等问题，政府的责任尤为重要［2］ 。政府除应鼓励社会资本投入，发展多种所有制形式的医疗机构外，还应大胆采取明智之举制定一系列有效的产权和税收政策，引导社会力量和医院参与发展医疗卫生事业。为稳妥起见，可以选择一些规模适宜又具备改制条件的单位进行试点，取得经验后再行推广。总之，要切实把三中全会的精神落到实处，政府承担着政策制定和引导的主要责任。
1 我国公立三级医疗机构改制所需的基本政策
1.1 改制医院代行出资人职能并将股份红利作为医院补贴 在国资体制改革后，政府不再直接管理医院资产，将国有资产监管职能分离出去由专门机构集中行使。在国有出资人代表尚未明确之前，政府可授权改制医院作为公立医院出资人代表，暂时由医院的法定代表人代行出资人职能，承担出资人责任，负责监督国有资产保值增值。与此同时，医院成为参股国资收益的受益者，因医院承担基本医疗和纳税的义务，应将国家出资入股的红利作为医院承担公益性任务的经费补贴返给医院;这也是政府支持改革的一种资金投入，即改革成本。改制前政府这部分资产是无偿提供给医院使用，改制后仅营业税一项医院就得向政府每年缴纳总营业额的5%，甚至更高。实际上，国有资产入股的资金回报尚不足以抵补医院缴税的负担。由于甲方代表政府持股并享受补贴，医院将按照政府主管部门的要求有序地竞争和发展，实现医疗资源合理配置并与当地区域卫生规划保持一致，保证医疗服务的可及性和公平性，履行公益性服务的职责;同时，政府主管部门应建立包括基本医疗服务质量在内的指标考核体系，完善激励和约束机制。
1.2 政府应为保证基本医疗和解决历史遗留问题等提供
政策条件 公立医院改制后，医院的医疗服务仍面向全社会，并争取成为国外医疗保险公司在当地的指定诊疗机构。医疗服务价格可分为三个层次，甲级与国际医疗保险机构付费制度和价格接轨，乙级按照国内特需医疗价格及商业性医疗保险的付费标准，丙级严格执行政府制定的基本医疗收费价格，以满足广大群众的基本医疗需求。公立三级医院虽经改制，因其品牌效应、资源优势以及群众对政府的要求等，它所承担的基本医疗任务在几年内仍无法减轻，每年门诊和住院病人中基本医疗服务将超过60%，工作量很大。由于政府严格控制基本医疗的价格，改制医院难以从基本医疗服务中实现盈利，因此，这部分工作应被确定为非营利性医疗服务并得到政府补贴和免税。近年来，公共卫生问题日益受到政府和群众的关注，改制医院必须承担起传染病防治和公共卫生突发事件处理的责任。这些社会公益性任务是政府的责任，应给予医院足够的专项经费投入，在日本等发达国家同样采用政府购买医院公益服务的政策。另外，单位离退休人员的管理和下岗人员的安置，以及落实房改政策等历史遗留问题都需要政府拨付财政资金加以妥善解决。
1.3 改制医院需要政府财政的经费支持 政府财政部门应全额保留改制医院的原有事业单位常规经费并逐年提高，同时，严格考核经营者的业绩和国有资产的保值增值。这笔经费在全国范围内占公立医院收入总额7%左右，改制后将从过去的人员经费转变为政府购买公共卫生服务的项目经费。当前，医院改制面临最棘手的问题是改革的动力，如果职工和管理干部不能从改革中受益反而要经受当前或潜在的损失，医院内部人就没有改革的动力。财政补贴不仅支持了医院改革，保持单位内部稳定，同时也有利于提高职工参与改制和完成基本医疗服务的积极性。如果政府或医院领导强行提出改制动议，就会受到内部人的抵制;因此，政府应以不减少财政经费投入作为支持改制的动力。改制以后，政府不再向医院投入设备和基本建设的专项经费，每年可节省大量的财政经费。
1.4 人事制度改革与公立非营利性医院同步进行 事业单位的人事制度改革是一项复杂的系统工程，国家发改委和人事部正在拟定实施方案。改制医院的人事制度改革可借鉴但不应照搬企业，不能采取买断工龄等企业改制的做法。现有医院职工的人事制度改革，应与当地事业单位人事制度改革同步进行。要充分做好宣传教育和思想政治工作，保持医院在改制前后的内部稳定，争取获得职工群众最广范的支持。医院的人事制度改革应采用老人老办法，新人新办法。改制以后参加工作者不再享有事业单位人员身份，采取聘用制管理办法，享受改制医院制定的岗位工资和科室奖金，医院为其购买三项保险，并签定聘用合同。改制以前参加工作的职工，原则上全部保留事业单位人员身份，按事业单位人事制度改革的步骤统一进行，仍享有公费医疗和职工医疗保险，工资按当地规定的事业单位标准逐年增长，在人事部门备案，退休时兑现;岗位工资和奖金水平与医院效益同步增长。
1.5 基本医疗服务收费应减免各种税收 医院在现阶段改制应保持公有股份的主体地位，即国有股加职工股之和大于民营股，以保持对混合所有制股份的控制力。一旦条件成熟亦可探索政府完全退出，医院实行不含国有产权的股份制改造。无论采取何种形式都应在政府的支持下主动承担起社会公益性医疗任务，确保广大群众的基本医疗服务。政府对医院承担的基本医疗收费部分应实行税收优惠的政策保括:免税、减税、退税、优惠税率、起征点、免税额、缓交税款以及税项扣除等。凡是按照物价局收费标准收取医疗服务费的医院收入，应免除各种税费。如果税务部门执行有困难，财政部门应给予医院税收专项补贴，以确保包括困难群众在内的广大患者基本医疗。有专家指出，制约民营医院发展的因素之一就是税收政策，而阻碍公立医院改制的症结也在于税收。因此，要推动公立医院改革，政府必须研究制定符合医院运行规律的税收政策。
1.6 改制初期应减免基本医疗以外收入的部分税收 政府参股且公有资本控股的医院改制需要政府的大力支持和培育，并投入一定的改革成本，在转制后的几年内，税务部门应减免除营业税以外的，诸如企业所得税、房产税和土地使用税等各种税费，以减轻公立医院改革初期的压力，使其尽快健康成长。改制医院引进国际先进的医院管理模式，创新管理体制，吸收民营资本建立股份制医疗机构。为当地群众提供高水平的医疗技术和服务，在保证基本医疗的基础上，服务于高品质需求的国内外人士，精心打造医疗机构的国际品牌。改制初期，医院内部的管理和外部市场均不成熟，在短时间内很难达到营利性医院的实际要求，经营者一定要努力争取税收政策，避免走进已经形成的中国医疗市场的怪圈，即营利性医院不盈利，非营利性医院盈利大［3］ 。
2 讨论
2.1 引进民营资本，发展卫生事业 在市场的压力下，公立医院的改革已势在必行。首先，医院只有通过改制，才可以大量引入民营资本，解决医院快速发展中的资金瓶颈问题。不改制就无法保证投资者权益，继而影响投资者的积极性。目前，我院正在建造的病房楼和配电室等基础建设工程属于长期投资，政府已明确表示不再承担投资责任，总投资额1亿元须全部自筹。为按期完工，医院已向银行贷款6200万元，5年利息超过1000万元，现有体制已无力偿还。通过改制，以债转股的方式将病房楼贷款形成的债务由投资者买单，医院减负后进入良性发展轨道。在客观上，非公资本和股份制成为促进卫生事业发展的重要实现形式，完全符合十六届三中全会的要求。但是，到目前为止政府对公立医院体制改革的整体思路还不清晰［4］ ，鼓励医院改制的政策还不配套，有关医院改制的文件可操作性不强。
2.2 正确处理政府、投资者、职工和患者之间的利益关系医院改制的目的是为了发展当地的医疗卫生事业，帮助政府解决投资难的问题。改制的核心是吸收民营资本，在引进非公资本壮大公益事业的同时，也要注意保护医院职工的利益和改革者的积极性，诸如合理确定职工股和高层管理干部期股的比例等。对于投资者来说，必须认识到医院工作量大且利润低的经营特点，如果加大营利的力度，一方面会造成患者的不满，导致病人数量减少;另一方面会挫伤政府对医院保证基本医疗经费投入的积极性，引发医院内部在解决老职工待遇和历史遗留问题等方面的困难。红利过高必然加重病人的经济负担，政府可以要求医院在5年内适当控制利润率，例如不得超过10%，从而维护患者和投资者双方的权益。因此，改制成功的关键是政府在制定政策时要正确处理政府、患者、职工和投资者之间利益平衡的关系。
2.3 职工出资入股，确立主人翁地位 传统的主人翁价值观念缺少客观的物质基础，随着社会经济的发展，职工很难切实感受到医院的事业发展与个人经济收入改善之间的直接联系。在股份制医院中，职工按贡献大小分配股权，试行管理和技术要素参股。通过全体职工持股和年终分红与医院效益相关，切实增强了主人翁精神和归属感。因为，只要医院长期快速发展，个人股权就是取之不尽且高额利率回报的无期存款。广大干部和职工群众可在经济受益的同时，亲身感受到在医院工作的主人翁地位。从而自觉地把个人利益与团队的利益紧密结合在一起，更加忠诚于医疗卫生事业并为之努力奋斗。
2.4 创新人才机制，加速人才培养 小康大业，人才为本。改制医院突破了医疗价格和人员分配政策的限制，人才的智力创造得到应有的经济回报，满足了人才价格市场化的要求，可以大量吸引并留住高水平的人才。目前，人才资源已成为医院最重要的战略资源，改制医院可建立各类人才出国培训和交流的渠道，并建立区域和全国范围内专家数据库，为人才搭建医疗平台，进一步增加医院人才的战略储备。随着医院病人数量的增长，医护人员的需求量大增，现有体制下的原有编制制度无法满足事业发展对人才数量和质量的需求，尤其是高水平人才的高薪问题。事业单位人才流动的体制性障碍消除以后，可解决医院各类人员引进受编制限制的难题。
2.5 改制医院面临的风险因素
2.5.1 政治风险 到目前为止，北京市属三级甲等医疗机构改制尚无成功的案例，非公经济医院在北京难有一席之地。率先实施改革，必将遭遇内部思想认识不统一、外部政策环境不配套、改制过程中困难重重等尴尬局面。职工中可能出现反对者且影响很大，最终可能导致改革失败。医院改制要充分争取各种必要的政治、经济和政策支持，获得宽松优惠的人事、财务和税收政策，将风险因素降至最低。
2.5.2 经济风险 改制后政府财政部门不再下拨每年的专项经费，医院的固定收入减少;另外，每年须上缴各种税费数额巨大，人员经费大幅度增长以及股东要求分红的压力等，医院经营者必须确保增收才可以满足各方面经费增长的要求，而市场的风险是很难预料和控制的。医疗价格上涨后，病员数量可能下降或因基本医疗的比例过大造成收入增幅减小，如此市场风险因素改制医院都将必须面对。经营者必须开辟新的创收途径开源节流，才能满足医院和股东们的经济收益。
2.5.3 组织风险 目前，改制医院缺少适合新体制要求的管理干部和高水平的专业技术人才，人事制度改革不能一步到位，新的规章制度尚未建立且工作效率提高缓慢。新旧两种体制下团队文化的激烈碰撞，将导致员工价值观念的严重分歧，医院亟待确立适应新体制的价值观念和团队文化。目前，医疗行业本身的综合素质水平是比较高的，但其市场化程度却很低，医护人员还不熟悉如何走市场化道路。医院面对市场失灵的行业特点，改革又不能走完全市场化的道路，也不能完全照搬企业改革的做法和模式。医疗可以成为产业，但医院不能做成企业，因为它的对象是活生生的人。完全流水线化的医院经营模式既不能为患者和医务人员提供良好的服务和工作环境，也不利于医院整体效率和核心竞争力的提升。与企业追求利润最大化的改革目标不同，医院还担负着保障人民群众基本医疗服务需求的社会公益职责。
参考文献
1 周子君.国有医院管理体制改革探讨.医商网刊，2004，2:8-11.
2 罗刚.医院投资经营之惑.健康报，2004，3，16.
3 胡永忠.医院改革:是是非非的话题.医院领导参考，2004，9:27-30.
4 李卫平.我国公立医院体制改革政策分析.中国卫生经济，2004，1:8-12.
作者单位:100020 首都儿科研究所
（编辑 子 萱）