加强病案管理的法制化建设势在必行

　　病案不仅是人类与疾病和伤残作斗争的真实的原始记录，也是医学科学发展的历史资料，更是疾病、伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等确定了病案在医疗事故处理中的重要证据作用，而且还规范了病案管理工作，对其提出了更高的要求。但在实际工作中存在着各种问题，所以，加强病案管理的法制化建设，势在必行。

　　1 现状

　　1.1 病案的形成过程

　　（1） 书写中存在的问题:涂改、随意编造、病历前后书写内容不一致、代别人签字等问题时有发生。（2）病案资料不完整、缺项、完成各项病历记录不及时、辅助检查未放入病历。

　　1.2 病案的质量管理过程 加强病案质量管理的同时，没有把一级质控和二级质控落实，导致病案质控以三级质控（即终末质控）为主，返修率居高不下，大量病案需要修改才能保证甲级率。另外，上级部门检查，需要抽取病历，许多医院为了应付检查，经常修改病案，使病案的真实性、科学性和可靠性受到质疑，使其在医疗评价、信息交流、法律效力等方面失去了应有的价值。以上情况，不仅违反了《病案书写规范》，更违反了《医疗事故处理条例》，其中第九条明确指出“严禁涂改、伪造、隐匿或者抢夺病历资料”。《医疗机构病历管理规定》其中第十条“病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历”。

　　1.3 病案的保管 由于各大医院每年的病案以稳定的速度递增，而现有的保存空间有限。这对矛盾始终存在，无法解决，最后只能销毁病案或束之高阁。再加上鼠咬、霉变、虫蛀等自然损坏和丢失病案、归档错误等人为因素导致病案无法正常使用。2002年4月1日起开始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》中的第四条第八款明确指出:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即我们所说的“举证倒置”。医患双方发生纠纷时，作为举证用的病案无法使用或根本就拿不出，医院自然要败诉。鉴于病案的法律证据作用，《医疗机构病历管理规定》第二十条指出“门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。”

　　2 对策

　　2.1 学习有关法律和规范，增强医师和病案管理人员的法律意识，确保病案的客观性、真实性和可靠性。

　　2.2 建议上级部门到基层检查，以查未归档病案为主。医院应把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程质量管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。对确实需要修改的病案，应采取慎重态度，保持原病案记录不变，另外专家鉴定组的修改病案意见，附在病案中［1］ 。

　　2.3 完善病案的借阅和保管制度，减少病案的自然损坏和丢失等;推广病案袋上印刷彩条的方法，减少归档错误;加速病案电子化进程，可很好地解决病案的保管问题，充分发掘病案的医、教、研、法律等方面的作用。

　　综上所述，随着各种有关病案管理的条例和规定的颁布，为病案管理的法制化提供了依据，我们只有依法书写、保管和利用病案，才能顺应时代的要求。

　　参考文献

　　1 单守奎.在病案形成中预防缺陷，中华医院管理杂志，2002，18:247-248.

　　作者单位:453000 河南省新乡市中心医院病案室

　　（编辑 一 坤）