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【摘要】 本文对国内外有关重症监护病房（ICU）管理和质量监测发展情况进行了简要综述，并结合北京大学第一医院的ICU管理实践对目前ICU管理领域所存在的若干问题进行了探讨，同时介绍了目前有关ICU质量管理的若干定量监控指标。
关键词 重症监护病房 质量监测
The exploration of some issues of quality management in Intensive Care Unit（ICU）
Li Yan
Department of Quality and Control，Peking University The First Hospital，Beijing100034
【Abstract】 This article summarizes the development of quality management and monitoring for ICU.Several issues related to ICU management are discussed in light of the ICU management practice in Peking university the first hospital.Some monitoring indicators for ICU quality management are also introduced.
Key words intensive care unit quality monitoring
重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）是医护人员应用现代化医疗设备和复杂的临床监测技术，将人力、物力和重症或大手术后的病人集中于一处进行精细监测和强有力治疗与护理的场所。本文通过对国内外有关全院层面ICU质量管理现状进行了回顾，并结合北京大学第一医院（简称北大医院）对全院ICU质量管理过程中的具体情况，探讨在现代综合性大医院背景下，医疗职能部门如何对全院ICU医疗质量进行有效的管理。
1 目前国内外ICU医疗质量管理发展的概况
50多年前，为抢救流行性脊髓灰质炎患者，在欧洲诞生了第一个呼吸治疗单位（Respiratory Care Unit，RCU）。随后，一些与生命体征密切相关的ICU迅速发展起来。ICU在医院中救治危重患者的地位日益突出，其综合实力是医院技术和管理水平的集中体现。美国ICU床位数占医院总床位数8%～20%，我国仅为2%～5%。随着医学学科的细化，ICU的专业特征更加突出，如何发展合理利用医疗资源，建立全院层面的ICU管理与监控体系成为重要的议题。
1.1 ICU收治标准 从理论上讲，ICU的主要救治对象应是急危重及各种超大型手术后患者。床位的有效利用是全系统通力协作的结果。美国学者Kantus等对13所医院ICU的研究表明，死亡率最低的ICU的重要特点之一是医院具有权威性的政策，用于管理患者入院、出院，并对每个医生的监护工作进行协调 ［1］ 。
1.2 ICU差错事故的防范 有研究表明，为ICU护士、呼吸治疗师和维修人员设计出一种常规的安全检查项目，在员工中构筑一种安全文化，有利于ICU事故和差错的防范。尤其对有害事件和近似错误形成一种自愿报告机制比强制性报告方式更重要 ［2］ 。
1.3 目前有关质量监测与改进的指标体系 尽管ICU学科发展已有十几年的历程，但由于ICU的专业特点和复杂的管理程序，建立行之有效的ICU综合监测指标只在近年刚刚开始。美国Johns Hopkins大学医学院公共卫生学院对ICU医疗监测指标研究的3，014篇论文进行了系统综述，最终选择了6项关于患者结果的测定指标，6项过程测量指标，4项服务可及性测量指标，3种并发症测定指标 ［3］ 。美国最具权威的医疗认证机构JACHO自2002年9月针对ICU质量监测、医院数据采集的有效性和可行性，选择了6项指标作为ICU的核心测量 ［4］ :（1）呼吸机所致肺炎的防止与患者的体位;（2）应急性溃疡的预防;（3）深静脉血栓形成的预防;（4）中央静脉插管所致的原发性血行感染;（5）各类ICU用风险程度分类的ICU住院时间;（6）ICU患者用风险程度分类的住院死亡率。
在ICU持续质量改进（CQI）研究中，美国Hartford医院选定13项指标:（1）符合出入ICU标准的人数;（2）ICU再入住率;（3）再插管率;（4）自拔管率;（5）气胸率;（6）插管感染率;（7）褥疮率;（8）休克率;（9）心脏骤停率;（10）血液保存量;（11）脱机时间;（12）死亡率;（13）尸解相关性 ［5］ 。
我国对ICU的系统规范化管理相对薄弱，直到2003年《北京地区三级医院评审标准》中，才对ICU的过程和结果质量监测提出了12项具体指导性考核标准:（1）ICU住院总人次;（2）床位使用率;（3）平均住院日;（4）48h内再住院率;（5）呼吸机使用人次/ICU住院总人次;（6）呼吸机平均使用天数;（7）ICU获得性肺炎人数/ICU住院总人次;（8）ICU转入病房患者24h内死亡例数/ICU住院总人次;（9）误拔管人次;（10）褥疮发生人次;（11）24h内再插管率;（12）收住ICU的患者来源的科室分布情况 ［6］ 。
2 目前ICU医疗质量管理面临的问题
2.1 ICU医疗服务的可及性与医学伦理 ICU救治目的与医学伦理之间的矛盾是不可避免的。尽管从ICU的功能和临床定位上要求ICU应该帮助病情中等或中等偏重的患者，只有那些经过加强监护、治疗有可能逆转的疾病才能获得较好的疗效，但制定出切实可行的准入标准有待于相应的法律法规的建立。
2.2 ICU的巨额医疗费用和医疗资源的消耗 ICU医疗资源耗资已经达到了惊人的地步。美国ICU床位总数平均为总医院病床数的8%，而医疗费用耗资为医院总体的28%。美国1999年6个州的医院调查数据显示，在552，157死亡者中，38.3%发生在医院，22.4%发生在ICU，病逝在ICU的患者平均住院费用约为病逝在非ICU患者的3倍［7］ 。由于专业ICU数量多于综合ICU，而抢救危重患者所涉及的医疗问题，远远超出某个学科的范畴，倘若全院对各专业ICU缺乏有效的协调和制度保证，那么无论是资源利用还是人员调配都很难形成快速、有效、综合、统一的意见。近年美国在ICU管理上采取集束型ICU管理模式，即保留专科ICU，并将若干个专业ICU组成一个危重病医学专科进行管理，各管理单元之间的专业人员均掌握危重病医学的基本技术，使物资和技术资源得到了最佳利用和互补 ［8］ 。
2.3 医院某些现行政策和现状制约了ICU医疗质量的提高 目前我国某些大型综合医院所出台的一些政策和制度对ICU医疗质量的提高产生一些负面影响，如科室的奖金核算及成本核算办法，对ICU医务人员工作强度缺乏有效的评估，对医疗质量改进缺乏有效的激励机制。另外，由于大型综合医院患者来源多，医疗资源相对充足，医护人员对市场竞争的紧迫感和提高医疗质量的危机感以及学习新管理模式的愿望都相对不足。
2.4 ICU医疗质量持续发展需要制度的完善和行政部门的有效支持 纽约的NorthShore大学医院在ICU质量改进的实践中体会到，若使全院多个重症监护单位达到质量标准，高层领导必须对ICU提供清楚的、满足不断变化需求的支持，并对现存组织文化和领导方式具有高度敏感性，将整个机构文化标准融合于ICU的管理中，促进患者服务及ICU资源利用，建立健全ICU出入标准、护理能力及临终关怀等方面的具体实施方案，并能对医院其他支持性工作不断改进 ［9］ 。
3 我院在ICU质量管理和监控实践中的体会
北大医院拥有1，300多张床位，共有6个ICU，包括心脏（CCU）、呼吸（RICU）、外科（SICU）、老年科（GICU）、儿科（NICU）、急诊（EICU），近50余床位。为实现全院ICU规范化管理，笔者对现有情况进行了深入细致的调研，通过1年的努力目前已经初步形成了全院ICU总体监控的指标体系和考核项目，以下是在实际工作中的两点体会。
3.1 加强对各种医疗记录监控力度，保证院—科之间沟通渠道畅通 医院医疗质量管理部门对全院各ICU监控应以规范管理为前提，通过各种方式促进各专业ICU对质量标准的依从性，协助各ICU寻找质量管理改进的机会。通过定期对ICU各种记录、病历内容进行检查，将医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高医护人员“记录所做的事，做 所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对各项指标严格细致的检查，使员工养成依章办事、依法行事的习惯，防止走过场和形式主义，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。质控人员通过参加查房听取意见，不仅及时了解到医护人员的需求，而且拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与医护人员专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院—科之间形成良好的质量监控协作关系。
3.2 通过持续的监控活动使CQI的管理理念逐渐为员工所接受 持续性质量改进（CQI）首先是一种管理的哲学理念，始终以CQI的理念指导工作，在员工中形成CQI的思维方式。针对我院围手术期病人管理过程中的一些薄弱环节，质控人员借鉴了国内外的一些标准，同时搜集了有关北京地区同类医院信息，经过与科室人员反复讨论磋商，最后形成一套适合我院情况的规章制度。在对外科ICU院内感染控制过程中首先从外科ICU的探视管理入手，争取使探视标准既符合医院有关规章制度，又适应现代危重病人监护管理理念的要求。笔者先后咨询了北京地区4家类似的医院，并与院感、ICU及法律专家反复研究，最后修订了新的外科监护室探视规则及“患者家属告知书”。质控人员与科室的反复沟通过程，就是对员工们渗透CQI理念的过程，也是提高质控的权威性的过程。
总之，医疗服务质量和医疗安全问题是医院管理的核心内容，要做到真正保证医院的服务质量，医院领导的决心、良好的工作氛围和协调一致的团队精神是重要条件。管理不能仅仅靠思路，更要靠科学有效的制度和踏实认真的作风来落实。对ICU管理要通过不断的实践活动和科学有效的分析来充实和完善。
参考文献
1 覃铁和.首届全国危重病医学高级论坛资料汇编，广州，2003，10.11-10.14.
2 Wu A W，et al.ICU incident reporting systems.J Crit Care，2002，17（2）:86-94.
3 Angus DC.Use of intensive care at the end of life in the United States:an epidemiologic study.Crit Care Med，2004，32（3）:638-643.
4 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.ICU Core Measures，2004，148.
5 Civetta JM.Quality assessments and improvement in the adult intensive care unit.Critical Care，Third Edition，Chapter13，1997.
6 中华医院管理学会.三级医院评审标准，2004，23.
7 Berenholtz SM.Qualitative review of intensive care unit quality indica-tors.J Crit Care，2002，17（1）:1-12.
8 刘俊田.现代医院管理发展与研究.北京:北京出版社，1992，238.
9 Dlugacz YD.Expanding a performance improvement initiative in critical care from hospital to system.Jt Comm:J Qual Improv，2002，28（8）:419-434.
（编辑莉 莉）
作者单位:100034北京大学第一医院医务处质控办