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1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过了《中华人民共和国执业医师法》（简称执业医师法）。执业医师法的颁布保障了医师的合法权益，保护了人民的健康，促进了医疗人才的流动和医疗市场的开放。
1999年7月16日卫生部为规范医师活动，加强医师队伍的管理下达了第5号令《医师执业注册暂行办法》，对医师注册的条件、程序、注销注册与变更注册等做了具体的部署和规定。
随着医疗市场的逐步开放，民间医疗机构的增多，医师流动执业人数也越来越多。笔者在医政监督部门工作中，对变更医师执业地点注册、执法检查过程中发现一些具体问题，产生了几点不成熟的设想。
1 问题
1.1 前期手续复杂 按照《医师执业注册暂行办法》第16条:医师执业地点变更注册要到注册主管部门办理并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其它材料。在申请审核表中除按要求填写外，还需提供原执业机构意见、原执业机构上级主管部门审批意见、原注册卫生行政部门审批意见、拟执业机构意见。也就是说要先盖好4个公章。
1.2 过程时间长 除前期手续花费时间之外，负责注册部门拿到交来的“手续”正式受理，要整理资料上报给上级主管部门领导和卫生行政部门审批盖章。然后待资料返回后登记入档，再编码、制证，通知申请人来领取完成执业地点变更注册的医师执业证。按规定正式受理之日起30日内办理变更注册手续，其过程和时间令申请者在待业中焦急。
1.3 拟执业机构问题 笔者在这里把来自异地应聘的执业医师称拟执业医师，把准备接受拟执业医师的机构称拟执业机构。一般情况下拟执业机构要对拟执业医师有一个试用期（考察期），一方面拟执业机构要了解拟执业医师能否胜任工作，或能否提高机构的医疗质量和经济效益。另一方面拟执业医师也考察拟执业机构的情况，确定去留。问题在于考察期（或试用期）拟执业医师使用的是未经变更执业点的原执业证，按卫生部文件规定不能在拟执业机构执业。如果先给拟执业医师办理执业点变更注册，涉及到手续中拟执业机构要同意接受并盖章，这意味着不存在试工考察阶段。
1.4 拟执业医师的问题 在上述提到的前期手续复杂、过程时间长、试工期等问题，其本身也是拟执业医师面对的问题。目前的民办医疗机构人事管理体制上存在着竞争机制和淘汰机制，同时科室设置和调整也比较灵活，这对拟执业医师来说增加了许多不稳定的因素和忧患意识。一些有可能在原籍可以找到医疗工作的拟执业医师拒办异地执业地点变更注册。某民办医院曾有1个月内3名高级技术职称医师拒办执业地点变更注册手续先后辞职的例子。还有某些医师为执业地点变更之麻烦而不敢异地行医，不敢“跳槽”。个别拟执业医师因“难言之隐”甚至不愿到原机构、原卫生行政部门盖章，从而限制了自己的发展空间和发展机遇，对人才流动带来了消极的影响。
1.5 异地行医中的身份问题 《医师执业注册暂行办法》第2条:医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。第19条:医师在办理变更注册手续过程中，在《医师执业证书》原注册事项已被变更，未完成新的变更事项许可前，不得从事执业活动。
问题是如果违反了第2条，持有原执业地《医师执业证书》的医师其执业地点不符，这种异地行医的情况将引发“身份”确定困难。首先这种执业是非法的，身份合法吗?在行医中出现了医疗纠纷或医疗事故，在法律上是对持有《医师执业证书》的异地行医者按医务人员身份对待，还是按非医务人员身份对待?这直接影响到事件的性质。同样，违反了第19条也涉及身份问题。
1.6 增加卫生行政部门负担 取得《医师执业证书》的医师说明已具备了独立执业活动的能力。其执业类别和执业范围不变，仅执业地点变更仍具有独立执业活动的能力。注册主管部门具体负责材料整理上报拟执业机构上级主管部门审批即可。无需让卫生行政部门逐级走“公文”，增添不必要的负担。特别是本管辖区内的医师执业地点变更手续更要从简。
1.7 多点兼职与执业问题 卫生监督部门在医政监督执法检查中常常遇到医师、专家、教授多点执业、多点兼职或“走穴”情况，且医疗市场有需求、受欢迎。卫生部目前对医师执业地点在两个以上的管理尚未制定，这类情况使执法机构和注册部门感到了难度。为了应付执法机构检查，某些医疗机构拿出了“合同书”作为合法依据。个别“德高望重”的专家根本无视执业点变更注册，因为希望他去执业的医疗机构很多，他的出现成为所在中、小型执业机构的“招牌”和骄傲。
2 设想
2.1 减化手续 医师执业地点变更不涉及医师执业能力的问题，其根本问题是原执业机构和拟执业机构双方单位的意见，只要一个放一个收，中间履行“换证”手续即可。可是执业地点变更注册的申请审核表上先后要出现6个部门的签字盖章。卫生行政部门可以权利下放，由原方和拟方执业机构、执业机构上级主管部门审核意见（4个公章）来完成这项工作，变审批为登记。
在提倡办公自动化信息化管理的今天，有条件的执业注册机关或部门可以实行电脑管理、执业医师注册信息网上查询。本管辖区内医师执业地点变更可在拟执业机构同意的情况下凭调离、退休、退职证明或凭被辞退、开除等情况的证明直接到注册主管部门申请受理。无需原执业机构签意见、无需原执业机构上级主管部门先审批。其手续简单、时间缩短、人力物力可省。
2.2 多点执业要加快立法 北京市有位医疗经纪人李春强总结了医学专家异地行医7个好处。一是解患者之危（病危），二是解患者之难（诊断和治疗难），三是解患者奔波之“累”，四是实现患者费用之“省”（当地医疗收费低，且省去到大城市就医的旅差费、住宿费等），五是培训了当地医院的医生，六是有助于提高当地医院的医疗水平和管理水平和经济效益，七是为医学专家提供了更大的社会平台 ［1］ 。 有的学者指出，医生异地行医现象实际上无法禁止，因为它有广泛的市场需求。我国医疗资源分布不均，名医院名医生都在大城市，基层病人不得不往大城市跑，北京的医院一半是外地病人。可大医院床位有限，专家就算肯加班加点也无法满足老百姓的需要。让病人在当地治疗是个好办法，所以专家异地行医有它的合理性，但更要考虑它的合法性。
笔者认为大城市、中等城市、小城市本身内部也存在医疗机构间的规模技术水平差异。也曾划分过三级医院、二级医院、一级医院，也有卫生所、保健站、社区医疗服务点。卫生资源、人才资源流动共享是合理的。医师有为自己的事业，为经济利益，为某区域人民群众的健康服务，为技术水平提高或为更好地发挥其能力而选择执业地点的权利。
《医师执业注册暂行办法》附则中已说:“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”希望多点执业加快立法。
2.3 对执业地点“区域化” 地点本身可大可小，一间房子或一座院落可看成一个地点。一座城市、一个省区、一个国家是不是也可以看成一个地点。如果不把执业地点看成医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址，而看成医师可在某城市内的医疗、预防、保健机构中选择执业。也就是将执业地点原某街道或某村镇门牌号变成一个城市名称或一个省名称会出现什么样的结果呢?笔者认为目前变更执业地点注册的主管部门工作量大大下降，医政监督执法检查节省了人力，部分医患市场需求容易满足了，人才的流动也快捷了，大家都少操心了。这个设想是不是把执业地点“区域化”了。
2.4 分类注册的提法 有资料说，某医院多次讨论过认为医生应当分类注册，就象驾驶执照一样，分大货小货，什么样的人拿什么样的本。比如分出A、B、C几种类型，国家级是A本，可以全国范围内执业，省级是B本，在省内执业，市级C本等。可以减少医师前往各地注册的麻烦 ［2］ 。对此笔者假设高级技术职称拿A本、中级拿B本、低级技术职称拿C本。
在国家走市场经济发展的今天，不能沿用计划经济体制的思维模式来束缚医务人员的手脚，应以医疗市场开放、医患需求为导向、引进竞争机制、以人为本，让卫生资源和人才资源按市场的需求流动。医务人员的执业应该逐步走向灵活、方便、快捷、有效。针对医师执业地点来说:灵活就是执业点留去自由;方便就是手续简单易行;快捷就是时间短、过程短;有效就是卫生系统效率高。
参考文献
1 李春强.异地行医是调节医疗资源的有效途径.中国卫生，2004，228（8）:29-30.
2 范又.“多地点执业”开多大口.中国卫生，2004，228（8）:34-35.
（编辑名 兰）
作者单位:200136上海市浦东新区卫生监督署
201203上海市浦东新区张江医院