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【摘要】 近年来，我们利用医院信息系统（军字一号）上的统计数据信息，为医院的医保质量指标的预测和制定、医保服务质量的监控、医保服务质量的评价及为医保机构医疗费用的结算等管理提供依据，获得了较好的效果。
关键词 医院信息系统 数据统计 医疗保险 管理
Make use of statistical information from hospital information system to improve the level of medical insurance management
Zhang Dianyong，Wang Jixing，Xia Hongbin，et al.
Department of Information，Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 In recent years，we've been using the statistic data of the hospital information system，which is of-fering evidence for hospital management such as forecasting and drafting the quality index of medical insurance，super-vising and evaluating the service quality of medical insurance and settling medical cost with medical insurance and medical institution，it's very effective.
Key words hospital information system statistical information medical insurance management
经过近三年的努力，“军字一号”工程在我院已得到很大的发展，通过“军字一号”系统采集的统计数据信息也越来越丰富，如何利用好这些统计数据信息来为提高医院的医疗管理，特别是医疗保险的管理水平服务，是目前医院统计信息管理工作的重要内容。
1 利用统计数据信息，为医院预测和制定医保质量管理目标提供可靠的依据
1.1 预测医保指标 新的医疗保险制度的基本原则是保证广大人民群众的基本医疗需求 ［1］ 。依据这一原则，医疗保险机构每年都向承担医保病人医疗服务的医院提出医疗费用的支付标准及相关条件，使其所有的社会医疗统筹基金能够得到更为合理的使用。作为承担医疗服务的医院，合理的控制医疗费用是保证这一基本原则落实的重要手段，为了更好地监控医疗保险病人的费用发生情况，笔者利用近几年的统计数据信息，分析医保病人的各项医疗费用发生情况，并对下一年度医保病人的就诊人数、住院人数、均次医疗费用和医院医疗费用总收入等指标进行统计预测，为医院的管理与决策提供参考。
1.2 制定管理目标 在利用网络数据信息进行统计预测的同时，依据预测的结果，根据医院管理的要求，提出下一年度医院医保管理的总体目标，结合各科室近几年的实际完成情况和医院目标管理的要求，提出各科室的年度管理目标，如医保病人次均费用、药品费用比例和住院病人的次均费用、日均费用、药品费用比例和其他费用构成比等质量管理目标标准。
2 利用统计数据信息，监控医保病人的环节质量
2.1 监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实 每个月初通过整理分析月报统计数据信息，查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各个科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医疗卫生资源能够得到合理的使用。例如:我们在对2003年第一季度的门诊医保病人月均医疗费用进行整理分析中发现，有部分的门诊医保病人的月均医疗费用超过万元，进一步分析后发现，这部分门诊病人中的绝大部分是晚期恶性肿瘤或尿毒症病人，由于他们所患疾病的特殊性和治疗的需要，医疗用药和费用支出基本合理，但由于受这部分病人医疗费用的影响，全院的门诊医保病人的月均费用和均次费用也受到了影响，月均次费用约增加200元，我们将这些情况提供给院医保管理部门，使其有目的地采取针对性措施，对重点人群和重点环节加以监控。
2.2 监控医保病人的医疗过程质量，控制不合理用药和检查 通过对网络数据的统计分析，对过度医疗消费的病人进行重点监控，查找不合理用药和不合理检查的原因，发现由于病人自身原因引起的不合理用药和不合理检查行为的，提请医院相关科室要予以密切关注，提醒病人注意，对不思悔改的，及时通报医疗保险机构。发现由于医务人员而引起的不合理用药和不合理检查的行为的，及时通报各相关科室，对当事人进行批评教育，确保医疗卫生资源能够得到合理的使用。
3 利用统计数据信息，为医保机构对医院的质量考评提供量化指标
医疗保险管理的目标是“高效、低耗、质优”，利用统计数据信息，归纳、整理出一整套医疗质量和费用信息指标体系，包括医疗工作数量指标、医疗质量效率指标、医疗管理质量指标和医疗经济效益指标。通过分析评价这些指标，监控和评价医院的医疗服务质量，了解医疗服务质量与医疗费用情况，有利于医疗保险机构和医院医保管理部门及时调整对策，在保证医疗质量的前提下，合理降低医疗费用，或为保证医保病人的医疗质量而适当增加医疗费用提供决策依据。我们每季度向医院医疗保险机构和部门提供一份季度医疗工作数量、质量和医疗费用发生情况季度报表，有利于医疗保险机构和部门了解医疗保险病人的流动状态和医疗保险费用的使用情况
4 利用统计数据信息为医保机构支付医院医疗费用提供重要依据
医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求 ［2］ ，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我们可以为医疗保险机构提供每位医保病人的医嘱记录清单，医疗保险机构可以利用我们提供的统计信息，结合病人的病历记录，了解医疗保险病人在医院的整个诊治过程中检查和用药是否合理、诊疗措施是否得当、医疗收费是否准确。同时，方便医疗保险机构对医疗费用的结算。现在我们每个月都向医疗保险机构提供一份当月在我院出院的医疗保险病人详细的医疗费用清单。
5 利用统计数据信息为医保病人提供“一日清单”
传统的住院病人的医疗费用结算方式，存在诸多的不合理因素，少收费、多收费、乱收费、错收费等现象时有发生，针对这些问题，我们推出了“一日清单”制度，医院在住院病人费用结算处还设置了刷卡自动查询机，将病人在住院期间的医疗消费情况公开，让医保病人自己来核查其住院费用开支程度和住院费用开支中是否有错收、乱收费现象。在门诊部设置有医疗收费项目和药品费用价格查询机，将医院的收费标准公之于众，方便病人查询、核对。“一日清单”的推出，不仅可以使病人和医疗保险机构共同对医院的医疗行为进行监督、检查，而且能有效地控制不合理的医疗费用开支，确保医疗保险统筹金的合理使用，增加了医保病人医疗消费的透明度，提高了医院的医疗服务水平 ［3］ 。现在，我们为每一位出院病人都提供有住院期间的医疗费用明细账，患者可以从专用计算机上刷卡查询，也可在出院结账时要求出院结账处工作人员打印账单，方便病人核查、查询，获得了病人的好评。
参考文献
1 梁耀.病案统计信息在医疗保险机构中的利用.中国医院统计，1999，6（2）:115.
2 甘少彬，邝桂香，熊光爱.严格病人住院费用管理.中华医院管理杂志，2001，17（11）:698.
3 王宏.运用计算机管理手段，控制药费不合理开支.解放军医院管理杂志，2001，8（5）:400.
（编辑小 南）
作者单位:200003上海第二军医大学附属长征医院信息科