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首页资料库在线期刊中华现代医院管理杂志2005年第3卷第4期

医疗契约中医方的说明义务

来源:中华现代医院管理杂志
摘要:【摘要】尊重患者的自我决定权,必须要求医方先履行其说明义务。这样,医患之间的说明与同意才能相互结合,达到医疗的目的。本文通过对医方说明义务的发展、性质、内容等方面的阐述,说明医方的说明义务存在的作用与价值。关键词说明义务医患方同意所谓说明义务,是指医方对患者详细说明其病症/检查或治疗的方法,......

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  【摘要】  尊重患者的自我决定权,必须要求医方先履行其说明义务。这样,医患之间的说明与同意才能相互结合,达到医疗的目的。本文通过对医方说明义务的发展、性质、内容等方面的阐述,说明医方的说明义务存在的作用与价值。
    
  关键词  说明义务 医患方 同意
  
  所谓说明义务,是指医方对患者详细说明其病症/检查或治疗的方法,以及伴随治疗的危险和其他责任。医方履行其说明义务,取得患者的同意,使患者得以实现自我决定权,并且也使医方所为的医疗行为具有合法性。这一制度在欧美国家被确立为informed consent,在我国台湾地区和日本多译为充分说明与同意,而我国习惯称为知情同意。在古希腊时期,医方处于完全的主导地位,患者是不被允许参与医疗过程的。到了中世纪,医方与患者已经可以对话了,但是这种对话仅仅是为了使患者放松心情并希望患者对自身的疾病抱以希望,在对话的过程中医方仍然处于主要地位,甚至强调医方的对话应具有欺骗性,患者只能服从医方的权威。20世纪中叶以前,也仅仅发展到要求医方说明治疗方法。
   
  至于说明义务的法制化,首倡于针对人体试验所提出的“纽伦堡纲领”,随后于1964年世界医师总会通过的“赫尔辛基宣言”,完善时期在1981年的“里斯本宣言”。这一系列行动,在医学职业道德上确立了医方说明义务的地位。而将其明确为法律上医师的义务,来自于美国判例的发展。1957年加利福尼亚州上诉法院在Salgo V Leland Standford Jr university board of trustee一案中正式确立了在患者同意前医方负有对患者说明义务,即就疾病性质、治疗内容、成功几率或其他替代疗的途径,应尽可能的以容易理解的语言向患者解释说明。
   
  之所以会有医方说明义务的产生,究其本质是在于应将患者定位为治疗行为的主体。正确地看待患者的主体地位,才能充分地实现对患者的尊重,使其更好地行使自我决定权。并且意识到患者与医方建立医疗契约,是希望医方能为其解除病痛、恢复健康,而不是将自己的全部交付给医方,因而,患者有在接受治疗之前,根据医方对治疗行为的说明,决定是否接受治疗的权利。这就是说明义务的基础。

  1 说明义务的性质
    
  在我们探讨医方的说明义务之前,必须明确医患之间的关系如何。这是一个存在争议的问题,笔者认为医患之间应是一种契约关系。毫无疑问,在这一契约中最为主要的就是医方的治疗义务。那么由诊疗护理行为而产生的说明义务又应如何定性呢?有些学者认为说明义务是医疗契约的一部分,即是由主义务衍生出来的从义务,是由于有了医疗行为的产生,才有出现需要对治疗进行说明的义务。也有的学者认为患者的同意并不是医疗契约的内容,患者的自我决定权优于医方的治疗义务,所以说明义务不应包括在诊疗义务之内,而是与诊疗义务并列的一项独立的义务。笔者对第一种观点较为认同。因为说明和治疗行为是不能够分离来看的,如果没有医疗行为的出现又何谈说明义务呢?医方在实施具体的诊疗行为之前为取得患者的有效同意而负有的说明义务,在整个医疗契约中不能够独立存在,也不具有独立的意义。即使医方不具有说明的义务,患者还是不得不要求医方应用其掌握的医疗技术为其治疗疾病,而说明义务的产生也是为了使诊疗行为能够更好的合法的实施。促进患者对诊疗方案的理解和认识,行使其自我决定权,建立对医方的信任,从而积极的配合医方的治疗。从这一点上看,医方在治疗前负有的说明义务是属于医疗契约中主义务产生出的从义务。
   
  但是说明义务并不会因为治疗行为的结束而终了,当整个医疗过程完成之后,医方为避免患者复发或者产生其它不良后果,还必须对患者事后关于持续治疗、调养方法等进行充分的说明。虽然这一说明发生在医疗契约的主义务之后,但是仍是由诊疗护理而产生的后续行为,所以这一阶段的说明义务同样也是治疗义务的从义务。可见,说明义务的性质应当是医疗契约的一部分。

  2 说明义务的医事法制
    
  2.1 德国 德国判例自19世纪后半期确认医方在进行医疗行为前必须取得患者同意的原则后,经历30多年,在20世纪30年代的一个判决中承认了医方的说明义务。但是当时德国法院对于医方说明义务的范围还采取较为保守的态度,认为医方的说明在程度和方法上应保留一定的裁量权,如果说明带来的结果可能会妨碍治疗的效果,医方则可以不需要说明。直到1950年之后的判决里,法院才逐渐加强了对医方说明义务的要求,主要体现在:保障患者自我决定权及医方说明义务的相关法律依据上;对于医方说明义务的范围原则上应依据医疗侵害行为的紧急性/必要性等因素决定;关于医方是否完全履行说明义务,不属医方自由裁量而应由法院来决定。
   
  2.2 日本 昭和46年日本法院首次在未取得患者同意的乳房切除手术案中,明确肯定了医方的说明义务,这一判决除揭示患者有效同意为必要原则之外,还认为未取得患者同意而进行的医疗行为,应视为对患者身体的违法侵害行为,并且进一步说明了患者同意的有效要件。其后,又在一些相关案件中,规范医方说明义务的内容和范围。日本《医疗法》中有对医师、牙医师、药剂师、护士及其他医务人员在提供医疗时必须对病人做适当说明使其明确相关治疗事项的规定。此外,日本法规上具有一定特色的是,将说明义务分为取得有效同意的说明义务和疗养指导的说明义务两种。
   
  2.3 英美国家 病患同意(informed consent)的法理是英美法中关于医方说明义务的主要依据。关于Informed Consent法理成立的基础,可以追溯到1914年Schloen-dorff v.Soci-ety of NewYork Hospital一案,法官在该案中揭示任何具有健全心智的成年人对于加诸于自身的事项都有权决定是否实施及如果未获得患者同意而进行手术者,应构成侵害的不法责任原则,并且基于保护患者自我决定权及身体完整性的要求,医方进行医疗行为前应先获得患者同意,即英美法中的同意原则(consent doctrine)。其后,法院认为仅要求医方在医疗行为前应取得患者同意,并不足以保障患者的权益,在前文提到的Salgo V Leland Standford Jr university board of trustee案件判决中肯定医方的说明义务,若有违反则损害赔偿责任,使informed consent法理为许多州立法明文规定。从说明义务的各国医事法制看来,说明义务已经逐渐受到越来越大的重视,许多国家和地区已将说明义务规定为医方的说明义务为法定义务。

  3 说明义务的内容
    
  我国《医疗事故处理条例》第11条规定:在医疗活动中,医疗机构及其医疗人员应当将患者的病情、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。对那些可能对患者的生命、身体、健康造成重大影响的医疗行为,如手术、放射疗法、化学疗法、激光疗法以及其某些疗效尚未验证的药物疗法带来的危险,在实施前,医疗机构及其医务人员应当向患者进行全面、真实、有效的说明,在此基础上取得患者的同意。
   
  3.1 在诊疗过程中的说明义务 患者到医疗机构就医,前往相应的科室。医方的诊疗主要就是对患者进行检查。检查是诊疗过程中较为中心的环节,很多疾病医方无法通过肉眼识别只能借助医疗仪器对患者进行检查,从而判断患者的身体状况,针对患者的疾病进行诊疗。医方在确定需要检查的项目后,应向患者及其家属说明清楚检查的目的和意义,使其理解并同意检查。特别对于一些具有一定危险性、过敏可能性较大或者痛苦较大的检查,医方需要做更为详细和清楚的说明,是患者了解检查的程度,消除对检查的恐惧,同意接受检查并能够很好的配合。在获得检查结果后,医方可初步得出患者的病因、病名,以及疾病的轻重,医方应将这些充分告知患者,达到积极治疗的目的。如果需要再进一步鉴定诊断,则需向患者说明施行精密检查的必要。此外,在获知检查结果后,一些患者可能必须被考虑转诊。医方应将转诊理由告知患者或其家属,并且转诊方还必须向接受方说明前期治疗的情况,便于接受方参考。

  3.2 在治疗过程中的说明义务 当患者的病症被明确后,医方就需要考虑如何为患者治疗疾病,从而拟定一个具体的治疗方案。基于这一治疗方案,医方应通过患者能够充分理解的语言,将治疗方案的性质、理由、内容、预计治疗的效果及治疗的难易程度及对患者的侵害范围、危险程度等向患者说明,患者在医方的说明之下,决定是否接受医方的治疗方案。对于治疗方案的说明必须是具体的,患者能够知悉将要承受何种医疗侵袭,如果仅是表面形式的说明,即使患者同意也是无效的。在手术治疗时,说明义务显得尤为重要。患者由于医学知识的缺乏,在得知需要手术治疗时大多会表现的紧张、焦虑甚至恐惧。这个时候就更加要求医方对于手术损伤的必然性、治疗的风险性等与手术相关的问题,耐心的对患者进行解释,详细的介绍手术的过程和分析有关的情况。使患者能够消除焦虑的状态、打消消极情绪。从而获得患者及其家属对手术治疗的真正理解和同意。在治疗过程中,使用药物对疾病进行治疗也是很常见的。在医方针对患者的疾病开取处方,要求患者服用一些药物时,应当将药物的适应证,可能带来的副作用及服用药物的剂量等向患者说明,尽可能地避免药物对患者的损害。
   
  3.3 病情好转或出院后的说明义务 患者病情在治疗后得以好转或者痊愈出院后,整个的治疗过程就结束了。患者也许已经可以正常的工作和生活了,但是医方还是应当把随后的一些生活起居、疾病复发的预防等相关知识向患者说明,使患者知道疾病还需要仔细对待,防止外因和过度疲劳对身体的刺激,以减少疾病发作的可能性。医方的说明义务随着医疗行为逐步进展,其内容也在不同的阶段有所不同。可见,医方的说明义务基本上贯穿在整个医疗过程中,成为医疗活动中不可缺少的部分。

  4 说明义务的免除
    
  随着社会的进步,人们自我权利意识的增强,医方的说明义务逐渐上升为法定义务,要求医方在为医疗行为时必须履行,但是为了进一步的保护患者,促进医方的治疗和医疗事业的发展,在医方的说明义务中也存在一些可以免除的情形。
   
  4.1 避免不利后果的免除 根据《医疗事故处理条例》第11条的规定:在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。《执业医师法》第26条规定:医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。可见医方虽然有将患者的真实情况使患者知悉的义务,但是如果一味的要求取得患者有效同意,而据实告知患者病症的具体情况及痊愈的可能性,导致患者的身心和精神无法承受重大打击,并使其陷于不安和悲观的情绪中,甚至自暴自弃阻碍医方的治疗,使病症不断恶化。这样的说明不仅没有达到应有的效果,而且促使治疗向不利的方向发展。所以,为了避免这样的不利结果出现,医方可在这种情形下免除说明义务。
   
  4.2 紧急情况下的免除 《医疗机构管理条例》第33例规定:医疗机构实施手术/特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,主治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。因而,在出现上述的紧急情况时,医方可以出于对患者救助的紧迫性,在没有患者或其家属同意的情况下,对患者进行医疗救助。
   
  4.3 常规医疗的免除 所谓常规医疗是指一般人通常知悉的,对身体的损伤比较轻微,以及只限于通常程度而非重大的肉体痛苦的医疗行为。在常规医疗的场合,医方不必对于施诊行为的理由、内容、侵害程度等一一加以说明,因其依一般常识即可知晓,患者的同意可视为已经存在,医方没有再说明的必要,所以可以免除对这一医疗行为的说明。

  4.4 其他情况的免除 除了以上几种较为主要的免除情形外,还有几种情况可免除说明义务:当患者明确表示无需医方说明其病症的可以免除说明义务;法律/法规有特别规定的一些强制医疗措施,可免除说明义务;患者对治疗的内容有充分的医学知识时,可免除;医疗行为的危险性极其轻微,并且发生的可能性级小,没有必要进行说明等。
   
  医方在从事医疗活动时,由于其职业的要求,希望能够给予患者最为有效的治疗方式,又基于医疗活动的特殊性、专业性使得医疗行为又带有了裁量性和自主性。而作为另外一方的患者,因对自身享有的权利,要求参与医疗的过程,了解医方对自己的身体实施的治疗行为。为了更好地处理医方与患者的关系,使医患之间增强对彼此的信赖,从而减少医疗纠纷的发生,不得不将医方的说明义务放在较为重要的位置,使医患双方都能正确看待说明与同意的重要意义。 

  (编辑子 涵)

  作者单位:430070湖北武汉武汉理工大学(在读硕士)

作者: 吴蕾 2005-10-6
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