点击显示 收起
去年第三次全国医疗服务调查结果显示，全国有45%以上的患者应该就诊而未去就诊，有近30%的患者应该住院而未去住院。其中一个重要原因是医疗费用过高，导致群众望而却步。这份调查引起了极大的反响，医疗费用增长过快成为全社会关心的问题，医疗服务的市场化改革成为众矢之的。
北京市疾病控制中心教授、博士生导师雷海潮的观点比较具有代表性：“从总体上说，医疗市场化基本上是可以否定的，因为市场机制在医疗服务中可以发挥作用，但发挥的作用是有限的，因为医疗服务的市场是不完全竞争的市场，政府不可能完全退出去，假如政府缺位的话，那就会形成谁有钱谁就能享受最多的医疗服务，没有钱只能享受最少的医疗服务，社会公平的目标就很难达到，这也是不符合宪法规定的。”
一些媒体也发表评论：“我们的医院也不应该忘记公益性和非营利性质。向群众收费，也要考虑国情、考虑经济发展、医疗水平、考虑群众的承受能力，尽量减轻群众负担。作为一个医院的院长，不考虑群众承受能力是不对的。”
但笔者认为，对于一个医院的院长而言，即使不讨论他是否有能力和责任来考虑国情和国家经济的发展，去减轻群众的负担，为政府分忧。仅仅是医疗费用增长过快的原因是否就可以归结是医院市场化后出现“追求经济利益的倾向”这一结论就需要斟酌。如果不是，不但医院承受了不白之冤，而且也无法真正解决这一问题。下面笔者从以下几个方面对医疗服务市场化进行了分析。
1 市场化是否是导致医疗服务价格增长的主要原因
1.1 医疗费用增长的主要原因不是市场化
从理论上说，国家对公立医院的定位是公益性和非营利性质。“目前，政府的补贴不足，需要靠群众支付医疗费用维持医院日常运转”（高部长讲话）。因此，医院运营只需要做到收支平衡，略有盈余就可以了。医院院长并没有很大的营利压力和盈利冲动，追求经济利益并不是公立医院院长最需要考虑的问题。从现实情况看，医务人员的确也没有从医疗费用的增长中超常获益。1999年医务人员工资收入也只是超过当年职工平均工资收入的1.1～1.2倍，远远低于金融、交通运输、通讯等行业［1］。而发达国家的医务人员的收入均较高，医生的平均收入分别为产业工人的4.1～4.3倍（加拿大，1982年）、1.8～2.7倍（日本，1987年）［2］。那是否就可以推断医疗费用的增长除去通货膨胀的因素外，主要是医疗成本（技术成本、药品成本）的增加呢？
借鉴国外的经验，医疗费用快速增长的现象在许多国家都出现过，这些国家医疗体系多种多样，有完全公益性（英国、加拿大）、部分公益性（美国）和非公益性（没有基本医疗保障的国家）。在20世纪的美国也出现过类似的情况，增加资源和对资源增加的需求，使医疗服务的费用呈现螺旋式的不断增长，但部分社会团体的人口健康状况却在下降，这是以资源为基础的公共卫生决策过程所必然导致的（参考2003年美国出版的《循证公共卫生》）解决的方法是将决策过程转变成以人口为基础，二者的不同在于后者注重人群的需要和结果，包括生活的质量，并且把它们作为政策的出发点。由此可见，对于各社会经济阶层之间的健康状况的巨大差异，政府虽然可以采取一些可能有效的行为干预措施（四降一升，加强投入和监督）来缩小差距，但重要的是解决“上游”的原因，如：收入不平等、贫富差距扩大、地区发展不均衡、社会断层加深等。
可见，医院追求经济利益并不是医疗费用高速增长的主要原因，是社会发展的大势所趋，减缓费用增长的主要方法是保持整个社会的均衡发展，建立和谐社会。因此，把患者看不起病的责任归咎于医院显然有失公允。
1.2 非市场化不会降低医疗服务的费用
既然医疗费用的增长主要是医疗成本的不合理增长，例如：体制原因导致的药品价格、检查费用的高速增长等，而医务人员的劳动价值并没有合理体现。医疗服务有其固有的价值，当国家定价低于这一价值时，就必然会产生2种价格。即国家价格和市场价格（目前是黑市价格）。由于这2种价格的价值是统一的（是同一种服务），所以他们之间的落差必然产生回归的趋势，即2种价格要趋于一致。
同时医务人员也有寻求自身合理报酬的意向，根据对上海市1424位医务人员劳务报酬意向调查，只有0.3%的医务人员对现有总收入表示满意。而表示不太满意和不满意的人分别为31.4%和48.6%。医生、医技人员、护理人员分别认为目前收入只能体现他们劳动价值的40.8%、52.1%、47.3%［3］。这种对收入普遍不满的现状就必然会导致医疗黑市的出现，产生“红包”、“回扣”等问题。
根据经验，黑市市场的不完全性和较高的交易成本导致老百姓要为医疗服务付出高于价值的价格。同时，由于黑市利润分配的原则是按照风险原则而不是按劳分配原则——即谁承担的风险大，谁得到收益多。因此黑市的出现并不会真正对全体医务工作者起到劳动价值补偿的作用，反而凸显了劳动与分配的不公，导致行业不正之风的泛滥。
由此可见，非市场化不但不会降低医疗服务的实际价格，反而会成为滋生医疗黑市的土壤，助长医疗行业的不正之风。
所以卫生部提出了“四降一升”改革试点的思路。就是为了把远远高于本身价值的药费、检查费降低，把远远低于本身价值的医疗服务费上涨，从而使医院的各种服务价格能够真实有效地体现其价值。但是，如果不市场化，不依靠市场的力量，单纯依靠行政手段来调节是否可以真正做到价格和价值的回归，从以往的经验来看这样做成功的经验很少。
2 医疗服务的市场化不会导致其公益性的丧失
反对的观点认为，医疗服务如果市场化和商品化，由于医疗服务的特殊性（医疗行业供需双方信息的严重不对称、监管的薄弱）和市场本身具有的逐利性，将会导致医疗服务追逐高额利润，而使医疗费用高速增长，最终使国家和公民无力承担，从而导致医疗服务公益性的丧失。
2.1 公益性必然遵循以下的原则
2.1.1 福利性原则 如产品生产者无法免费提供，则由国家财政拨款，统一购买，全社会免费使用。
2.1.2 广泛性原则 基本医疗首先遵循广泛性原则而不是效率性原则。需要覆盖尽可能多的人群。考核的标准是患病人群中接受治疗的人群比率，而不是治愈比率。
2.1.3 公平性原则 基本医疗应该人人享有同等范围、同等质量的医疗服务。
因此，基本医疗本身的公益性是来自国家根据自身长久发展的需要，把部分对全体人民健康直接相关的医疗服务（采用减免税收、财政补贴、医保报销等方式）统一购买后，按照广泛性、公平性原则，向全社会免费提供。
2.2 根据公益性原则，我们可以推断出以下的观点
2.2.1 医疗服务不具有完全的公益性
实际上在我国整个医疗服务的定位是部分公益性，在所有的医疗服务中只有基本医疗是公益性的，其他的医疗服务由国家财政部分补贴，其余由患者自己承担。所以，如果患者本身无法得到基本医疗服务，原因是政府对基本医疗购买不充分，或者对所购买的医疗没有按照公共产品的广泛性原则和公平性原则向社会分配。另一方面，如果患者需要的治疗范围超出基本医疗服务范围，那就必须自己花钱购买国家补贴之外的医疗服务。可见患者无力支付医疗费并不完全是医院追求经济效益而导致公益性的缺失。
2.2.2 基本医疗的公益性由谁来承担
医疗服务有其固有的成本和价值，医院自身不可能具有免费向社会提供公益产品的能力，所以就要由政府统一购买后向全社会提供，这个过程中，医院只是一个提供服务的机构。如果政府不购买或购买不足，“目前，政府的补贴不足，需要靠群众支付医疗费用维持医院日常运转”（高部长讲话），那么基本医疗也就丧失或部分丧失了其公益性的特点。这是政府职能的缺失，医疗服务是否按公益性的原则向社会提供，医院本身是没有能力，也没有责任来考虑的。同样，医疗服务的市场化，并不意味着政府承担责任的减少，随着经济的发展，医疗水平越来越高，公共财政用于人民健康的程度必然越来越高，政府应该拿出更多的钱用于医疗公益性的投入，而不是说社会越发展，公共健康问题也越应该由个人来解决。更不能把公益性的责任转嫁给医院和医疗服务者。让医院和医疗服务者用远远低于其劳动价值的价格向社会提供服务。这种价格被严重扭曲的服务，不但损害了医务人员的利益，同时也必然会产生服务黑市、药费虚高等价格补偿现象，最终也会损害广大群众的根本利益。
2.2.3 医疗服务的市场化与其公益性没有必然联系
从本质上来说，市场化的标准是要界定政府、投资人或者是医院经营者、患者各自的责权和义务的关系，只要把权力和义务划分清楚就是市场化。
支付主体（政府或个人）决定医疗服务的公益性与非公益性。可以说市场化与公益性并没有必然的联系。也就是说，即使医疗服务的市场化导致医疗费用高速增长，但只要政府承担支付费用的义务，那就没有改变医疗服务的公益性。相反，如果付费主体改变（由政府支付变成由公民个人支付），即使医疗费用再低廉，也不能说医疗服务具有公益性。
3 医疗服务不能独立于市场化之外
我国改革的目标是要建立市场经济体制，很显然医疗市场也是整个市场经济系统的重要组成部分，缺少医疗市场的市场体系也自然是不完备的［4］。医疗服务需要兼顾公平、效率和质量［5，6］。计划经济时期，我国的医疗服务体系是与当时我国计划经济体制相适应的，即同时兼顾了三者之间的平衡［7］。目前，我国已经确立了社会主义市场经济，医院所有的物资和提供的服务对象都是市场。因此，只能用市场经济的方法重新寻求公平、效率和质量的均衡点。
4 医疗服务不能停止市场化
就我国目前的情况看，信息的不对称和监管薄弱几乎存在于所有的市场中，例如：商品市场、技术市场、劳务市场、信息市场等，并不是医疗服务所独有的。市场化必然会出现种种问题，解决这些问题的方法可以是市场化也可以是非市场化的。这些方法是为了解决市场化中出现的问题，而不是阻止市场化。从其他行业市场化的结果看，越是市场化程度高的商品，其性价比就越高，消费者的满意度也越高，例如：电视机行业、家用电器行业、摩托车行业等。可以说正是市场化才促进了市场本身的规范化，最大限度地保障了消费者的利益。可见，只有在医疗服务市场化的过程中，才能建立强大的保障公平的机制，来保障广大患者及其家属的利益。
5 医疗服务市场化的误区
市场化这个概念，不管承不承认，都是必然趋势。因为医疗体系的资源都来源于社会和市场。现在医疗行业里的市场化是没有规划的，或者说是摸着石头过河，走一步算一步，概括起来共存在六个误区。
5.1 投资形式的误区 很多人认为，市场化以后政府对企业的投资要退出，这是一个认识的误区。市场化讲究投资多元化，并不是要政府退出。实际上在这个结构中，政府永远是有一个角色的，是引导性的、补贴性的。
5.2 市场化一蹴而就的误区 市场化是一个系统，从政策环境、金融支持，到政府监管，到医院主体的良性参与，再到公众意识、保险公司的有力监督，整个体系的建设不可能一蹴而就，需要系统规划，逐步推进。整个市场化的过程应该有一个充分的、统一的规划。
5.3 政府角色的误区 市场化之后并不意味着政府甩掉了医疗业的包袱，而是担负了更加严格监管的责任，是政府角色的转变。政府的职责将包括规划制定、价格监管以及行业医疗质量、服务等标准规范的制定和监督。市场化程度越高，监管就越重要。市场化需要以更科学严格的监管来化解无限制的利益追求，没有严格监管的市场化对医疗业发展更加有害。实际上盲目的市场化比原来那种计划管理带来的危害会更大。
5.4 认识误区 现在推进市场化鼓励民营资本和国际资本的进入，但是这不意味着市场化就等于民营化和国际化。实际上市场化以后，国有资本在里面的角色会很重，而且在一定时期内还是一个主角。
5.5 国际化的误区 没有任何一个具体的WTO条款要求中国开放医疗业，我们不是反对国际化，国际化是要做的，但医疗业市场化不等同于国际化。
5.6 目标的误区 投资和建设不是市场化的根本目的，而是阶段目标。市场化不仅要关注医疗业的投资建设单元，更应该关注稳定安全和高效率的运营。
造成这六个误区的原因，一方面是出于对市场化的认识不足，另一方面有些确实是懂市场化，但是为了实现某种目的，有意对市场化进行曲解，曲解跟误解是不一样的。
什么是市场化？市场化就是按照市场规则去运行医疗业，不排除任何国有的成分，也不排除任何世界化的成分，但是必须要有一个原则：一定要界定政府、投资人或者医院管理者，或者是患者的责权和义务的关系，只要把权力和义务划分清楚就是市场化。市场化一定要转变原来医院和政府的关系，有些人比成父子关系，就是没有一个清楚的责任和权力，只要把父子关系改变成合同关系，实际上就是市场化的基本特征。所以说效率是市场化的核心，效益是市场化的一个手段。两个最终目标：一个是要降低患者的支出；另外要保护医疗环境。一个是患者的利益，一个是医院的利益，这二者是市场化的目标而不只是形式。
【参考文献】
1 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴.北京：中国统计出版社，1999，2000.
2 储振华，高大林，郝寿昌.各国医务人员工资比较.国外医学·卫生经济分册，1991，8：5-12.
3 万文，程晓明.上海市医务人员劳务报酬的意向调查.中华医院管理杂志，2003，3：148-150.
4 邢永杰，吕爱芝.关于医院服务营销的分析.中华医院管理杂志，2003，1：33-36.
5 陈家应.卫生服务体制中的公平与效率.中华医院管理杂志，2001，17：747.
6 常文虎.也谈卫生服务中的公平与效率.中华医院管理杂志，2002，18：206-207.
7 周子君，冯文.国有医院管理体制改革探讨.中华医院管理杂志，2003，2：74-77.
作者单位： 100730 北京，北京协和医院组织处
(编辑：含 秋)