点击显示 收起
当前医患纠纷此起彼伏，日益紧张。一些人士忧心忡忡地指出：如果医患关系不改善将可能出现“医者不敢行医，患者不敢就医”的情形。社会早已进入了21世纪，物质文明在中国也获得了从未有过的发展，但医患之间的关系则似乎倒退到了荒蛮年代。强烈的反差、不和谐的音符，促使我们有必要对此进行解析。
1 医患关系现状
2004年2月11日上午8时10分，四川大学附属华西医院普外一科科主任李宁教授被一个56岁教师的患者家属用刀砍伤，造成前额、左前臂刀伤；前额粉碎性、开放性颅骨骨折；脑震荡；失血性休克。凶手杀人动机是“自己丈夫肝癌手术效果不理想是医生救治不力所造成的。”这起恶性事件发生后，华西医院为“重点医生”配备了12名保镖。根据华西医院不完全统计，近两年来发生在该院的各种暴力事件达20多起，其中直接伤害了医护人员安全的有7起。医院长达5页纸上罗列了该院数十位受到过各种威胁的医护人员名单，他们中有的被威胁“不得安宁”；有的被威胁“将付出惨重代价”等。2002年湖南衡阳市南华大学附属第一医院儿科主任医师袁小平副教授被迫抱尸体在医院里游走4个小时，并被打成颈椎骨折和颅底骨折，另有10多位医护人员被无辜殴打。这是一起规模很大的医患冲突，持有凶器的歹徒多达100余名。2001年11月14日，一个农民在重庆市第三人民医院，为报复与之产生矛盾的眼科医生，将约3～5kg的硝胺炸药实施爆炸，结果造成5人死亡，35人受伤。2004年9月3日，上海市普陀区中心医院一名急诊科医生遭人殴打，导致肾挫伤尿出血；同月4日，第二军医大学附属长征医院的一名身材娇小的护士，被前来就诊的醉汉扔出门外，导致手部神经撕裂伤，而前来劝阻的一名内科医生则被殴打，导致颈胸部软组织严重挫伤。2004年11月10日，上海市第二医科大学附属新华医院一名护士在为一名婴儿注射时因未能一次扎针成功，就被患儿家属殴打致急性肾挫伤。一份来自上海卫生部门的统计数据显示：从2002年9月1日～2004年8月31日的2年间，上海有69名医护人员被不同程度打伤。据一份题为“上海市医疗机构安全形势的报告”称，从2002年开始实施《医疗事故处理条例》至今，上海“群访、闹访和冲击医疗机构的事件共有110起之多”。上海一位业内人士针对这些数据指出，这只是些“值得”上报卫生主管部门的较大事件，而几乎每天发生的医护人员被搧耳光、揪拉的“小事”至少是现有数据的10倍，被辱骂更是难计其数［1］。据业内人士披露，就在2005年的1月下旬，因为医疗纠纷，上海再次发生了患者家属在一所三级医院院长办公室公开设立灵堂的丑闻。另《青年报》2004年12月1日披露，上海市仁济医院急诊室的一名护士被人殴打，导致肾挫伤住院治疗，因为急诊室缺人，该院护理部打算派其他护士顶岗，许多护士宁愿下岗也不愿去；位于上海市东北角的三甲医院——上海市新华医院护理部主任披露，因为不堪巨大的工作压力和心理压力，最近急诊室有6名护士提出辞职。业内人士说：“大型医院的急诊室是全院的火山口，几乎每天都会发生争吵或斗殴事件”。2005年3月某报披露，北京久负盛名的积水潭医院，一个患者家属因为不满医疗服务，拔刀连捅两个给其妻子动手术的外科大夫。对于日益上升的医患纠纷和恶性事件的不断发生，社会各界人士都深为焦虑和不安，为此，上海市30多名市政协委员向上海市政协十届三次会议提交了“医生的人身安全亟须保护”的议案。另据山西新闻网2004年10月13日报道［1］，新疆一所医院在未征得死者家属同意的情况下，擅自将死亡者的尸体进行解剖检验，结果被告上法庭。前不久《金陵晚报》报道，针对医疗纠纷不断，一种特殊的“职业代理人”日前频频出现在南京的各个医院，他们代表患者一方跟医院“理论、谈判”。这些代理人可从两个途径获得报酬，第一是从当事人那里拿固定报酬，然后他们每天到医院去闹事，直到拿到赔偿才罢休；其次是通过他们的闹事，最后从医院的赔偿款中拿提成。据说这些“职业代理人”每月进账可达数千元。据《人民政协报》2004年12月8日头版报道：一位农村患者为了能在北京一所知名专科医院住院治疗脑瘤，给该院医生送了1000元；一对河南夫妇为了给10岁的儿子做手术，托人给某大医院的一位著名专家送了2000元。有些地方甚至存在医务人员收不到红包就不进手术室，患者家属不送红包不敢把病人往手术室推的现象……。再据一项上海市万名市民行风调查显示［2］，卫生系统的行风建设在最近几年始终在末尾2～3名徘徊。据《工人日报》2005年2月3日报道，近日，天津市劳动保障部门对存在严重违规行为的长征医院等6家医保定点医院进行处罚，依法取消了其中5家医院医保定点资格。据了解查实，这6家医院分别存在编写虚假病历；为做皮肤护理、泡脚、按摩和购买法国化妆品的顾客开具医保票据；编写虚假处方将非医保目录药品编写为目录药品等，严重违反城镇职工医疗保险规定，恶意骗取医疗保险基金的违规、违法行为。医护人员私拿药品、医疗器械回扣的案例也屡屡见诸报端，造成极坏的负面影响。由于多种利益和因素的影响，医院内部也不断有人大报黑幕，2005年3月3日《南方周末》头版报道：湖南省娄底市中心医院一个叫胡卫民的医生因为不满院长所实施的什么“开单提成”、“乱检查、乱治疗、乱收费、大处方”等的改革“新政”，愤而痛揭卫生系统盛行的所谓“潜规则”，结果引发了一场激烈的争斗，给社会造成了强烈的负面影响，也给本已对立和紧张的医患关系起到了推波助澜的作用。当前，在部分百姓及媒体的心目中，医院是宰人、坑人、不正之风的策源地；继而也就成了百姓怨恨、发泄不满的天然出气筒。同理，医护人员也满怀冤屈，他们承受着巨大的工作压力和职业风险，而得到的报酬却差强人意，更为苦恼的是自己的人格尊严不时地受到伤害，一些人甚至连自己的生命安全都得不到必要的保证；许多医护人员在现实面前也搞糊涂了，SARS时期被称为“新时代最可爱的人，是白衣天使”，刚一转眼，则成了面目可憎的“白狼”，而渴望理解也成了遥不可及的奢侈品。虽然偶尔在新闻媒体也能见到一些医患融洽、感人肺腑的零星报道，但就总体而言，日益紧张的医患关系则是中国当今不争的事实，在局部地区甚至已经到了剑拔弩张的地步。中国当代的医患关系该如何处理已经成为国人上下议论的中心话题。
2 医患关系紧张的症结所在
如此这般紧张的医患关系，仅仅从道德层面去评论，笔者认为已经失去了意义。根据事物的一般规律，个别现象往往只能是个案、例外、偶尔发生的，而普遍现象，并有蔓延趋势，则一定是根本上出了问题。社会现象的发生更多的是必须从制度上去深究原因。因此，对制度的道德评价和选择要优先于对个人的道德评价和选择。也就是说首先要选择用于制度的根本道德原则，然后才选择用于个人的道德准则——义务和职责，这种次序是有道理的。举例来说，如果说个人负有支持正义制度的义务，那么制度必须首先是正义或接近正义的。离开制度来谈个人道德的修养和完善，甚至对个人提出各种严格的道德要求，那只是充当一个牧师的角色，即使本人真诚相信和努力尊奉这些要求，也可能只是一个好牧师而已。医患之间激烈的紧张关系单就事论事而言［3］，无助于问题的解决，在此有必要讨论一下由此而产生的深层次根源，也就是从现存的医疗体制方面着手，可能会有所启迪。
2.1 经济利益格局的变化 剖析日益紧张的医患关系，笔者认为首先应该从利益格局的变化这个高度去认识。马克思指出：物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的全过程。马克思在这里所指出的物质生活的生产方式也可以认为是一种经济利益格局的状态［4］。在计划经济的年代，国家在政治上强调一致性，在经济上则推行统购包销政策，医院亦不例外，它的运行完全是按照国家的要求进行的，医护人员的收入全部是由国家按照相应的规定所下发的，而与医院经营的好坏、收入的多寡没有任何的联系。在这种物质生活生产方式作用下，医院和从业人员没有任何经济利益驱动的愿望。对患者而言，城市工作人员一般都享受“劳保”、家属享受“半劳保”、其他居民虽然无劳保，但因为医疗服务、药品等价格都是由国家制订，因此相对比较低廉，如果患病以后生活困难，还能通过有关组织申请补助。这种物质生活的生产方式，虽然效率不高、医疗服务质量也很成问题，但由于医患之间没有建立直接的经济利益，再加上那个年代政治上还采用高压政策。因此，那时医患关系相对比较简单，就是一般的服务与被服务关系。再由于传统观念的影响和福利政策的关系，譬如医生有那么点病假、开好药的处置权，所以与其他服务领域一样，医护人员在患者的眼里，还处于一定的优势地位。就是在医疗服务的过程中发生了什么纠葛，处理也很容易。除了文革动乱一段非常时期外，在其余的计划经济时代，对医护人员动粗现象是相当罕见的，更不要说有什么严重的暴力倾向。
斗转星移，随着计划经济被市场经济所取代，原有的物质生活的生产方式已经发生了根本性的变化。国家对医院的投入逐渐减少，据了解，20世纪80年代初，我国财政预算卫生投入占卫生费用总额的36.24%；而到了2002年则下降到15.21%，所占GDP的比重也由1.15%下降到0.82%。在上海，一般大的三级医院国家补贴的钱款只占到医院总收入的5%～7%，而其他相当数量的医院国家几乎没有任何的补贴，绝大多数医院的运作则基本靠自己去努力。尽管在2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医疗体制改革指导意见的通知》，并在其后6个月内，有关部门连续出台了13个配套文件，对城镇医疗机构分类管理、医药收支两条线管理、医疗机构有关税收政策、区域卫生规划政策等，均做了明确的规定。由此掀开了卫生改革的序幕，医疗行业开始呈现出产权多元化的局面。但几年下来，平心而论，医疗体制改革的根本性问题并没有真正触及，与人民大众密切相关的医疗保险和医药体制，在原有的混沌状态基础上更显得茫然和无奈；而作为直接关涉到公共利益的公立医院更是为人所病诟；所谓“非盈利性”的医疗服务价格几乎完全由国家垄断，而这种价格又完全是在背离医疗成本情况下出台的，譬如上海二级专科医院的床位费一天的价格仅19元，这么低的收费可以说是难以想像的，在上海滩就是防空洞里所设的招待所的每张床位收费都不止这一点。医疗服务价格的严重扭曲、政府投入的严重不足、脱离国情、超越现实经济承受能力的各种不合理规定等综合因素，更由于医院本身的固有利益和医护人员自身利益的强烈驱动，导致了最近十几年来医疗费用像脱缰的野马，直线上升。虽然最近几年采取了一些措施，医疗费用得到了部分遏制，但医疗费用绝对值和相对指标始终在高位运行，医疗费用的上升趋势并没有得到任何的改变。与此对应，原来享受完全医疗保障的患者，因为经济体制和社会保障体制的变革，他们也由过去全部享受医疗保障转为自己必须分担一定的医疗费用；另外一些无法享受医保的患者所承受的压力就更大了，看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫已经成为一个严重的社会问题。正是在这样的利益格局变化之下，医患之间直接的经济利益冲突不断地演化、升级，再由于其他的一些因素作祟，最终导致了以上现象的发生。因此，有理由相信，与经济利益直接挂钩是瓦解医患互信、产生一系列医患纠葛、引发激烈冲突最为重要的物质基础。
2.2 卫生体制改革滞后是根本因素 经过20多年的经济改革，我国的市场经济得到初步确立，但对应的社会保障体质改革却步履艰难，蹒跚潜行，特别是卫生体制，就本质而言，迄今为止，并没有发生实质性的变化。据观察，我国的医疗卫生基本体制可以表述为“一元体制，二元运作”。所谓一元体制就是指卫生资源基本由国家控制，医院所有制基本为国家所有；二元运行就是既要国家拨款，更要利用国家赋予的权力，去获取其他利益。由于国家拨款的不足，监督机制又非常不完善，因此，部门、小团体、个人为了各自的利益在充分整合的基础上，产生了巨大的利益冲动，于是利用手中的权力进行了一系列活动。因为根据经济学原理，资本在公益性和逐利性方面，往往偏向后者，这是其本质所决定的。就目前而言，不管是盈利性还是非盈利性医疗机构，对经济利益的冲动愿望在本质上是没有任何区别的。在某种意义上，非盈利性医疗机构可能更具有其隐蔽性和冠冕堂皇性。尽管最近几年随着政策的松动，民营医疗机构开始出现，有些地区的公立医疗机构也开始出现改制、出售、重组等变化，但就卫生体制的本质而言，并没有出现实质性的改变。民营医疗机构整个的状态和在老百姓心目当中的地位，类似于20世纪80年代我国的个体户，既无社会地位，也没有信誉可言。正是这种奇异的卫生体制组合，使我国医疗体制存在的两大突出问题更趋突出和恶化：第一是国内医疗服务相关的制度、机制和体制现状与我国不断发展的市场经济体制严重地不协调，存在的差距有扩大趋势；第二是普遍的社会心理失衡倾向日益严重。而作为政府，由于医疗费用支出日益庞大，已经感到不堪重负；作为公民，认为医院昧着良心大把地赚钱，医护人员已经由“天使”变为“白狼”；作为医护人员则感到自己工作不但没有得到承认，连起码的人格尊严也丧失殆尽。总之，目前的医疗服务现状让各方都不满意。
2.3 法律制度的滞后和司法不公滋长了医患冲突的加剧、蔓延 医患双方发生纠纷是一件永远难以避免的事情，在任何时代、任何社会制度下，都会发生。问题是如何对待和怎样处理。在现代社会中，法律的制定、实施是非常重要的。然而，执法者的理念、素养、敬业精神、能力、职业道德在很大程度上决定着医患双方利益的走向。目前在司法界存在着两种有碍司法公正落实的错误观念。首先是，在如何看待医患关系上存在着错误的定位，弱势群体之说就是最为流行的话语。持有这种观点人的所谓依据归纳起来有两个：第一个理由是患者不具备医学知识，而医护人员掌握着医学知识，两者的地位处于不平等的地位；其次是患者因为本身患病，从生理角度上讲也处于弱势地位。所以，患者及家属就理所当然地成为了弱势群体。一旦发生纠纷，同情的砝码也就很自然地向患者一方倾斜。《医疗事故处理条例》司法解释中的举证倒置概出于此。笔者认为这种观点不管从理论上，还是从实践意义上，都是站不住脚的，也是十分有害的。按照是否具备专业知识来划分强势与弱势的话，那么推而广之，教师相对学生、官员相对百姓、上级相对下级、政府相对平民、营业员相对顾客、司机相对乘客、学术地位高的相对学术地位低的等，以此推论，前者都是强势群体，而后者则成了弱势群体，显然这不会被人所接受。再说，知识的掌握多寡也是相对而言的。也许某一个医护人员在其专业领域知识掌握的多一些，但在其他方面可能非常不如对方。譬如一个皮肤科医生，他除了皮肤科专业知识熟悉外，对其他医学知识掌握的不是那么好，对法律知识更是个门外汉。而发生纠纷的患者方虽然不是医护人员，但却是个法律专家，同时又对医学知识了解的比较多，遇到这种情形，我们又该如何将他们归类呢？可见，所谓的强势与弱势只是相对而言，并随着客观条件的改变而发生变化。如果以知识的多寡来区分强势与弱势，并作为制定法律的理念和实践的依据是违背客观实际的；如果以是否患病作为强势与弱势来划分，那更是奇谈怪论，法律强调的是事实真相，伸张的是正义，维护的是社会公平、公正、合理。如果因为患病就能为所欲为，置法律而不顾，那其实是对法律的亵渎；其次是，当发生医患纠纷时，对患方的过激行为，甚至违法乱纪，某些执法部门往往显得宽宏大量，就是一定要处理，也是轻描淡写、避重就轻或者不予关注。而对医方则提出只要有过错，就得有所表示的要求，而不管这种过错是否与患者所认为的伤害有没有直接和必然的联系。正是在这样的背景之下，医院出于种种原因，多数情况下是为了息事宁人，以双方可接受的价格私了解决。由于缺乏法律依据，这种私了的胜负多少，更多的是取决于双方的斗智斗勇，在更大程度上是取决于患者方所表现出来的吵闹厉害程度。在医疗界，医患纠纷私了的数量往往是对簿公堂的数10倍，这已经是一个公开的秘密。由于私了缺乏法律依据，弹性非常大，因此，随之也成了一些不法之徒趋之若鹜的香馍馍。导致近年来医患矛盾冲突的激烈程度日益扩大、加深，处理的难度也越来越大，要价越来越高，有的似乎已经与国际接轨。法律制度的滞后和司法不公在某种意义上滋长了医患冲突的加剧、蔓延。
2.4 舆论导向的偏差使医患关系更趋紧张 随着市场经济运行速度的加快、开放程度的不断加大，社会舆论的约束力日益减少，而经济要素的作用却日益增多，在经济利益的驱动下，某些人士出于吸引注意力的需要和为了追求所谓的轰动效应，有时竟然置良知而不顾，经常报道一些似是而非、以偏概全的文章，结果给人以“洪桐县里无好人”的印象，给本已紧张的医患关系浇上了新油。特别是那些数十万元乃至上百万元的高额赔偿事件的报道，更给那些“要发财找医院”的人士鼓起了制造事端和麻烦的强劲动力。近年来，脱离国情动辄天文数字的赔偿与此是有很大关联的。客观、公正，实事求是、提倡和谐、促进稳定、维护国家和大局利益、讲究职业道德和行业自律，在现有的形势下，却经常遭到践踏，这是社会的悲哀、更是人类进步事业的悲哀。
3 解决当前医患紧张关系的战略思考
3.1 医疗保障体制定位 历史的经验反复告诫人们：体制的定位如何，在很大程度上将决定着一段时间内的社会走向，我国医疗保障体制的历史变迁就证明了这一点。中华人民共和国建立伊始，党和国家就把与人民群众休戚相关的医疗保障事业定位在福利事业。并根据这一定位，采取了一系列的相应措施，经过不懈的努力，到20世纪60年代中叶，初步建立了适合我国国情的医疗保障制度。在城市实行劳保或半劳保，在农村实施合作医疗。由于药品生产、流通、价格、人员调配以及其他的卫生资源都由国家控制，医院经济实行计划管理，再加上严格的政治控制。虽然个人的自由度很小，生活水平很低，但就一般而言，老百姓的基本医疗还是有了初步的保障。特别是中国农村的合作医疗的模式还得到了世界的认可，一度成为一些第三世界国家效仿的榜样。毋庸置疑，那个时代限于经济能力，医疗保障的总体水平还是很低下的，并存在这样那样的问题，有的甚至还是比较严重的缺陷。但历史地看，那时的医疗保障制度与计划经济体制是相匹配的，它的进步作用也是有目共睹的，就是在目前，它的影响还存在着。随着我国改革开放政策的不断推进，社会主义的市场经济体制已经基本确立，而与之相适应的医疗保障体制必须建立，是一项刻不容缓的任务。按照目前的国情及未来社会发展的趋势，笔者认为拘泥于什么公益性、福利性的话语已经不能适应社会发展的需要，而且容易产生歧义。根据我国社会主义的国家性质，笔者认为定位在全民基本医疗保障可能更加妥当，其意义在于让生活在国家的每一个国民都能够享受到其本该获得的基本医疗服务保障。当然，由于我国地区发展的不平衡，国家财力承受的能力还很低，因此，基本医疗保障的水平必然会比较低，各地区也一定会存在着差异。但是，随着经济的发展，经济承受能力的增强，保障水平也可不断提高。对于经济状况良好的人士和阶层，由于本人的自主选择，其超出基本医疗保障的费用由本人承担。这样，商业医疗保险的发展也有了空间。对于一些大病、特殊的、必需的大型检查和治疗，可以采取医疗救助、帮困、商业额外保险基金等措施予以解决。只有这样的思维定势，并按照循序渐进的方式进行操作，经过几年的努力，适合我国国情的全民基本医疗保障体制一定会得到真正确立，并随着时代的需要在良性循环的基础上得到发展。
3.2 医院体制的定位 按照国务院下发的《医疗机构管理条例》，将医院笼统地分为“营利性”和“非营利性”两类，笔者认为这种划分在现有的体制下很难完全落实，也不符合当前医疗卫生实际。事实上，现在不管是营利性还是非营利性医院，其操作模式几乎没有本质的区别，只不过是五十步和一百步的关系。如果我们转变思路，政府部门将工作的重中之重放在医院的准入关上，不管医院所有制的性质是什么，只要符合规定条件，一概准入。全民基本医疗服务的价格和服务的内容则由国家制订，并根据经济的承受能力定期进行调整，同时将全民基本医疗服务向社会全面开放，只要具备承担相应医疗服务资质的医疗机构，都能够经营这类服务。而超出基本医疗的特需服务的价格则全面放开，由市场根据价值规律自我调节，在不断的竞争过程中，使服务价格趋于合理。现有国家所办的医院必须加快深入地进行体制改革，对一些国家必须保留的医院，彻底实施管办分离，医院实行具有独立性质的法人治理结构，从业人员实行较高的职业要求。国家可根据这些医院的性质、承担基本医疗服务任务的大小、规模，在充分调研的基础上实行财政拨款，从业人员享受稳定的基本收入。政府实行优惠政策，要鼓励这些医院开展特需服务和承担国家科研任务，从这方面获得额外收入，以提高从业人员的生活待遇。基本医疗服务所得到的收入实施封闭式管理，全部上缴国家财政，医院不得使用他途。由于这部分费用与国家所办医院的实际利益完全脱钩，也就杜绝了医院在这方面的利益冲动。而那些非国家所办医院，则根据其基本医疗服务量的多少获得合理的报酬，用于医院的日常开支和发展之需。当然，这只是一个基本的原则设想，具体操作细则，尚有待于深入研究。医院与患者在基本医疗服务方面，经济利益上的直接脱钩，将是根本动摇医患之间利益冲突的物质基础。而放开的医疗市场带来的激烈竞争，势必将改善医疗服务的质量，降低医疗运行成本，也必将大大改善医患关系。
3.3 医护人员的道德要求 爱琴海的科斯岛上有一棵巨大的法国梧桐树，它有幸成为游人特别是医护工作者景仰的“活着的历史文物”。传说，在公元前5世纪末，希腊立志从医的年轻人都要在梧桐树下宣誓，那段誓词就是希波克拉底的誓言。希波克拉底在《语言的艺术》中说：“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人。如果可以通过最简便易行的方法，这样，医生才能与好人、精通医术的名称相称，而不是一心贪图那些低成色的普通硬币。”希波克拉底的誓言，实际上归属于职业道德范畴［5］。一般而言，道德可分为两大类，第一是社会性道德，所谓社会性道德就是与那个时代、社会、政治的要求有关系的方面；其次是宗教性道德，宗教性道德是一种具有深入个体骨髓，需要个体无私奉献的那种道德情操。从理性上讲，医护人员从事的是一项非常高尚的职业，人们用白衣天使来形容可见一斑。但是，知道一条行为原则是正确的是一回事，而按照这一原则去行动绝对是另一回事。在商品经济社会中，各种活动无不打上商品经济的烙印，从事医学活动亦是如此。宗教性道德只能作为职业者个人理想道德追求的一种境界，并不能成为一种普世性原则要求，因此，在希波克拉底誓言中“不能利用职业做缺德事往往是最难遵守的一条规则。因为从业者大多数希望收益最大化，尽可能地让自己以往的投入包括精力、财力变现。小到医生拿‘红包’，大到官员出卖所控制的下级职位，莫不如是。尤其在评价体系本身不公正的环境下，个体寻求变现的欲望必然超越职业道德的约束。”有鉴于此，如果我们脱离现实，对医护人员提出那些超越他们能够接受的职业道德要求［5］，不仅难以做到，而且适得其反。因此，笔者认为对医护人员提出一种普世性的职业要求——社会性道德，可能更合适些。正所谓：我们必须维系人类的良知，不断地呼唤良知责任、道德责任，但是，人类的历史还很短，人类并不成熟，良知还是很不可靠，正因为良知不可靠，人性不可靠，所以就需要法律。法律是道德的最低要求，一个社会要维持下去，就必须强制社会成员接受法律的要求，这就不是那样温情脉脉，法律常常是很严酷的和不讲情义的。光有社会正义的要求，光有道德眼光来看社会，固然纯洁、高尚，但是，这也会导致不必要的过度义愤，以致导致革命情绪和“革命行动”。但社会性道德和宗教性道德并不是截然分开的两个部分［6］，或者是互相对立的，就好比现实生活中存在着大众音乐和高雅音乐一样，后者并不排斥前者的品位，事实上也不可能否定前者的地位和作用。可以这么认为，先前的品位是整个过程中的一个条件，这里有一个逐步提升的有机过程。社会性道德是基本的道德，只有达到了这点，才有可能向更高一级即宗教性道德提升。很难想像，一个连基本道德都做不到的人，会产生完满的宗教性道德。如果将医护人员职业道德要求定位在社会性道德这一层面，社会对医护人员的心理评价就会得到复归，从虚无飘缈的上帝使者的角色复归为普通的职业人，以符合当代真正扮演的社会经济角色，在某种意义上也消除了医患之间无形的心理距离，为彼此在法律面前获得平等奠定了基础，过去那种情绪化的“弱势群体”之说也失去了根由。弥尔顿的撒旦有一句名言“恶，你是我的至善！”在这里我要说，医护人员“无人有意为恶”。只要我们所讨论的问题不脱离所处的客观环境，医患之间就有了共同的话语。
从心理学原理来看，人们内心被驱动，一般受到这3个方面的影响：一是法律，告诉自己不能做什么；二是道德，告诉自己不该做什么；三是皈依自己的心灵，告诉自己怎样才能做得更好。心灵存在于自我精神世界里最深的地方。有的人意识到了，有的人没有意识到；有的人是丰富的，有的人是贫乏的；有的人知道在自我日常物质生活、情感生活层面之外，还拥有精神生活领域里的心灵；有的人迷失了自己最重要的东西，荒芜了心灵的修炼，朦朦胧胧、混混庸庸地走完了一生。医护人员的职业性质决定了他们应该成为遵守社会基本道德和法律制度的模范，除此之外，笔者认为还有必要在个体的精神领域有所追求，不能简单地混同于一般的人群。如能做到这一点，良好医患关系的建立就更有可能实现。
3.4 契约兼顾情感的新型医患关系是未来发展的方向 一位著名经济学家说：一切社会问题的解决最终都可以从经济公式中找到答案。笔者认为这句话有相当的道理，但并不全面。因为社会问题的发生除了经济因素外，还涉及文化背景、传统习俗、政治环境、宗教信仰、价值判断、固有观念、时代限制、经济水平、教育程度等多方面因素。而人文方面的因素在一定的情况下和某种意义上，有时往往对事物的发展、演化、处理、结果起到了决定性的作用。因此，对于医患之间的纠纷我们也必须拓展视角，用大智慧去观察、思考，去定夺，方能获得满意的结果。可以这样认为：建筑在计划经济时代的旧有的医患关系已经终结；而新型的医患关系必将随着市场经济体系的真正确立而宣告诞生。而其最有可能的关系形式是以契约为主，兼顾情感的新型关系。为什么要谈到情感呢？因为，人的情感既不是理性的、纯精神的，也不是生理的、纯生物的，它是“理”和“欲”的融合。情感中有欲望，但它不纯是欲望；情感中有理性，但并不纯是理性，它也不是用理性来控制、主宰或引导欲望。希腊也讲理性指导情感、规范情感，中国人似乎更侧重于“理”溶化在“情”中，是两者的交融、混同、合一。从而理性就不是一种主宰、控制、规范，更不是一种外在的约束，而是溶化在情感之中，成为人的情感本身的一种因素、成分或特色。就此而言，原来冷冰冰的契约在情感因素的作用下［7］，顿时会就给人以温馨的感觉，更容易被医患双方所接受。实践证明，医患双方无休止的冲突对彼此都不会带来任何的好处，也不利于医学事业的发展。市场经济的发展规律反复地告诫人们：利益有冲突的一面，更有一致的一面，这就为人们的合作创造了可能。但是，社会合作条件是在公平的条件下一致同意的，所达到的是——公平的契约，所产生的也将是——公平的结果［4］。因此，我们的各种努力，特别是法律制度的制定等都必须紧紧围绕扣住体现公平这一主题，使其能从根本意义上起到既保护双方合法利益，又划清彼此界限而展开。使双方的冲突在合法、合理亦合情的基础上得到解决。除了完善的法律系统，同时还需要加强和提升民间的道德监督系统，充分发挥报刊舆论、社会中介组织的积极作用，尽管它有时可能有偏见，但它们总的还是起了一种道德监督的作用。同时，宗教情操对社会的稳定也起了调节的作用。唯有方方面面的共同不懈努力与社会主义市场经济相匹配的新型医患关系才能在不断完善中得到完全确立。
4 结论
医患关系紧张乃至对立形成的原因很多，究竟谁对谁错的争论不管在当前还是未来，都没有任何的哲学意义，倒颇有点像欧洲中世纪神学中一个针尖可以站几个天使的繁琐争论，煞有介事，却无聊之极。惟有纠正对医护人员不切实际的错误理念［6］，并在体制、机制、法律等各个层面进行全方位的改革，方能构架起合乎国情、顺乎民意，具有中国特色新型的医患关系。
【参考文献】
1 汪伟.“天使”的焦虑.新民周刊,2005,1:21-27.
2 张春莉.医疗红包为何屡禁难止.人民政协报,2004年12月8日头版.
3 约翰·罗尔斯.正义论.北京:中国社会科学出版社,1988,227.
4 马克思恩格斯选集，第2卷.北京:人民出版社,1972,82-83.
5 希波克拉底.希波克拉底誓言.北京:世界图书出版公司北京分公司,2004,2-5.
6 李泽厚.世纪新梦.合肥:安徽文艺出版社,1998,418-433.
7 雷·蒙克，弗雷德里克·拉斐尔.大哲学家——思想大师们的生平与精髓.呼和浩特:内蒙古人民出版社,2004，200,300.
作者单位： 200090 上海,上海市杨浦区精神卫生中心
(编辑：刘 俊)