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【摘要】 目的 通过对特大井喷事故的调查分析，提出加强公共卫生化学中毒应急救治体系建设的重要性和必要性。方法 收集2003年12月23日21时重庆市开县高桥镇境内的中国石油川东钻探公司川东北气矿罗家16H号天然气井起钻时，突发井喷后的特大安全责任事故的相关资料进行分析。结果 本次事故殃及以井口为中心半径5公里、面积近80平方公里的10余万人口。造成243例死亡，门诊治疗42847例，住院2155例，直接经济损失数亿元。事故中暴露出的各种问题、教训，值得我们很好的深思和总结。结论 在党中央国务院和重庆市人民政府的领导下，经各方全力抢救，事故最终得到了彻底控制，但发现我们目前的公共卫生化学中毒应急救治体系薄弱，需要在管理体制和设备装备、人员、技术和部门配合等方面进一步加强。本文就此进行了认真分析，并对公共卫生化学中毒应急救治工作及体系建设提出了具体的处理意见及建议。
【关键词】 井喷；化学中毒；救治体系
举世震惊的开县“12.23”井喷事故已经成为过去。但围绕事故发生的原因、疏散、抢救、预后、善后处理工作仍有许多值得我们认真思考和总结的问题，正视并认真分析整个抢救过程，吸取经验教训，对今后大面积的化学中毒救治和公共卫生化学中毒应急救治体系建设具有非常重要的意义。
1 资料来源和调查方法
（1）亲临事故现场，进行现场抢救工作；（2）参与救治预案的制定与修改；（3）查阅病史，了解伤情，检查重症患者，参加诊断及治疗；（4）组织并参加对中毒患者的伤残鉴定；（5）参加当地政府召开的各种专题会，协助政府对救治及善后的处理；（6）深入石油开采单位向当事人及现场人员了解事故发生原因，获取相关数据；（7）深入事发当地乡镇，向干部、群众了解相关情况；（8）查阅现场抢救指挥部的每日报告及当地政府的抢救汇报材料；（9）查阅、了解国家安监局专家组报告意见；（10）引用国家GBZ31-2002、GBZ54-2002、GBZ59-2002、GBZ73-2002、GBZ74-2002、GBZ76-2002、GBZ78-2002 GB/T16180等标准。
2 救治的基本情况
2.1 收治病例基本情况 井喷发生后，在短短5～6天内，共收治门诊病人42847例，住院病人2155例，其中病情较重的761例收治于县级医疗机构（见表1～3）。
表1 住院中毒病人年龄分布 略
表2 住院病人情况表 略
住院病例中，有眼部症状456例占59.92%（部分病人在井喷几天后以并发症入院，眼部症状已消失），呼吸道症状294例占38.63%，心血管症状101例占13.27%，神经系统症状518例占68.1%（表现在绝大多数病人伴有头晕、头痛、失眠、多梦），精神病7例占0.9%（其中新发2例，诱发原有精神病发作5例），其他102例占13.4%（骨折、损伤等）。
本组住院病人中，有41例外伤病人，是在撤离转运过程中受的伤（占5.39%），其中摔伤23人，车祸18人。
在中毒病人中，有原发疾病的138例（占住院病人18.1%），诱发原发病的75例（占住院病人9.9%），加重原发病64例（占住院病人8.4%）。在诱发和加重原发病病人中，主要是呼吸道疾病如慢性支气管炎、肺心病、肺气肿、支气管哮喘，心血管疾病如高血压、冠心病（其中1例心律失常安装起搏器）、风心病，脑血管疾病（2例新发脑出血）等。所有原发病的诱发和加重均与中毒事件密切相关，见表2。
在中毒住院病人中，除2例高龄病人因原发呼吸系统疾病、心肺功能极差死于原发病外，无一例因中毒死亡，无一例因中毒致盲。
2.2 收治病例死亡情况 见表3。
表3 中毒死亡病人年龄分布 略
硫化氢是具有刺激性和窒息性的有害气体，低浓度时患者主要是刺激症状，表现为畏光、流泪、眼刺痛、咽喉灼热感和胸闷、咳嗽等症状。高浓度吸入时患者很快感到头晕、头痛、恶心呕吐、呼吸困难、共济失调，如不及时抢救就会直接麻痹呼吸中枢引起窒息或颈总动脉窦产生“电击样”死亡。根据国家规定硫化氢其毒性相当于氢氰酸，公共场所浓度不应超过0.03ppm(0.04mg/m3),0.034mg/m3就能觉察臭蛋气味，13.5mg/m3眼睛有疼痛感，202.9mg/m3嗅觉神经麻痹反而嗅不到味，405.7mg/m3可致肺水肿，空气中超过1000ppm(1357mg/m3）能迅速致人死亡［1］。
3 分析与思考
3.1 忽视安全生产是事故发生的主要原因 国务院事故调查组已查明本次井喷是特大责任事故。不执行制度和违章操作及管理不善是事故发生的原因，其相关责任人已受到法律、党纪、政纪处理。但我们还应看到其背后存在的单纯盲目追求经济效益思想作祟的恶果。据了解，为了降低生产成本，提高生产效率，钻井队人员由原每队40～50人减少到现在每队30人左右，而每班工人的工作时间则由原8h延长为12h。工人疲劳生产、赶进度、简化安全操作程序，观察不仔细，未能及时发现溢流征兆等，不能不说是井喷的重要原因之一。造成井喷的直接原因是有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀——那么为什么要拆掉回压阀呢？仍然是为了抓经济效益……，在金钱与安全二者面前，金钱思想占了上风。
石油天然气开采企业属于高危行业，井喷现象在石油天然气开采过程中也十分常见，其本身并不一定都是事故，可以是一种灾害现象。但像开县16H井造成如此巨大伤亡则是“罕见”和“不可思议、令人震惊”的，《中华人民共和国职业病防治法》对新开工、新建企业是有“三同时”的明文规定，在石油天然气开采部门的应急防护预案中也包括了周边环境安全。然而“12.23”井喷事故中，不但井喷失控后未按预案点火，对周边环境的安全防护也几乎是一片空白。一位罹难者家属悲愤地说：“我们村离井口只有一两百米，既然那么危害，那当初就该把井口附近的农民都搬迁走，采气不能只想到钱，也要为周围的农民想一想啊！”。高桥镇镇长流泪说：“要是群众早知道自己一直坐在‘毒气桶’上，哪怕有一点防护知识，也不会造成那么大的伤亡［2］”。本次中毒的住院病人及死亡病例，小儿及老人比例较低，与我们在流行病学调查中了解到的政府将小儿及老人作为第一批重点转移对象，使其及早脱离了中毒环境有关；而青、壮年的住院及死亡比例均较高，则与如下原因有关：（1）由于健康教育不到位，大多数农民对有毒天然气的危害认识不足；中毒后，在没有任何救治经验及自我保护知识的情况下，仍积极参与对其他中毒者（如老、弱、病、残者）的施救，活动量大，吸入硫化氢气体多。（2）自恃身强力壮多次从安全区返回事件现场处理家中财物。
3.2 发挥地方政府的主导作用 地方政府在重大安全事故抢险和公共卫生化学品中毒应急救治体系建设中的主导作用应进一步加强。开县“12.23”特大安全事故的抢险过程中，正是由于重庆市委市政府的高度重视并迅速启动了应急预案，从而使抢险工作顺利开展。但是，在整个抢险过程中仍有许多经过实践检验证明需要我们重新审视或完善的问题。
3.2.1 统一协调指挥是重大安全事故抢救成功的保障 事发初期，各级政府、各部门全力投入了抢险工作，但由于多部门介入，部门之间行政隶属关系不一，又缺乏有效的沟通，在统一指挥及协调上存在着不和谐的情况。如抢险中既有市级机构，又有县级机构，既有地方政府，又有石油行业主管，乃至中央机构，各自发出的指令不一样，使做具体工作的同志感到无从适应，也影响了整个抢救工作的指挥、协调和力量的整合（直到全市现场统一指挥部成立后此现象才得到纠正）。这说明了，政府应建立一个专门负责重大安全事故处置协调机构，明确统一指挥职责，中毒救治的热线电话，并向社会公布。
3.2.2 建立健全重大安全事故信息监控、反馈平台，规范新闻发布、评论行为对安全事故抢救具有极为重要的影响 本次事故造成人员重大伤亡的另一个重要原因是信息传递滞后及应急网络不健全。当事故发生后，钻井队按自己独立的网络将信息传给了自己的主管部门——川东石油分公司（四川），该公司又将情况报中国石油总公司（北京），再由中国石油总公司告之重庆石油分公司，该分公司再报市政府，此时四川省人民政府已出面请重庆政府予以协助解决，这样大大延长了应急抢救时间。该企业属中央在渝企业，当地政府不能直接管理，在发生重大事故时，使中毒发生到进行抢救的间隔时间延长，增加了抢救难度。作为政府应对突发中毒事件的技术支撑机构——重庆市中毒控制中心，由于网络的局限性，在事故发生的第一时间内也未得到事故单位、政府、当地医疗救治单位的任何信息。虽然该中心随市卫生局领导带队三次深入事发地进行中毒抢救、指导中毒诊断等工作，但仍未能在事故发生的第一时间内发挥应有的作用。国家安全生产监督管理局现场专家指出“一般医疗机构对职业中毒及急性硫化氢中毒诊断缺乏实践经验，面对复杂的病情，诊断标准掌握欠缺，为善后处理带来了诸多不便，增加了处理难度”。另外，新闻媒体的报道要公布权威性的信息，以免造成人们的思想恐慌，增大疏散救治的难度。
3.2.3 加强公共卫生组织机构建设 事件进一步说明了各级政府对重大工程项目、重要职业危害源地、重点毒物企业、重点职业人群及大型新建、改扩建项目的监督监控力度还很不够，对可能发生的事故估计仍不足，因此应急预案尚应进一步完善，特别是指挥组织机构建设、职业中毒应急队伍建设、中毒控制网络建设均应大大加强。
3.2.4 加大对群众的科普教育和道德教育 由于缺乏急性硫化氢中毒及自救的科普知识，许多群众在事发后茫然不知所措，甚至出现已逃离染毒区又返回，造成多人中毒甚至死亡的情况。这样以来一方面需要医护人员冒着极大危险进行施救，另一方面中毒人群又不断增加，加大了抢救的难度。
4 结论和建议
开县井喷最深的经验教训是：（1）如何建立完善的应急预案，并认真加以实施；（2）要摸清本地重要危害源的本质情况，并制订相关对应措施；（3）要建立健全统一协调的安全事故处理指挥体系；建议在市政府领导下，以重庆市中毒控制中心为技术支撑，建立完善的中毒控制抢救系统，政府应在经费、设备、救治人员的业务水平、通讯联系等方面加大投入；（4）要提高社会的健康教育及经济文化文明水平；（5）要针对各类中毒性疾病和事件的不断发生，尽快解决中毒救治资源的短缺、医疗用房、专业人员数量和中毒救治药品贮备不足，化学品检测鉴定实验条件不足，难于适应迅速甄别抢救不同化学品中毒患者的需要问题。化学毒物种类繁多，各种毒物代谢的方式，对人体影响各不相同，在处理方法上有较大差别，且中毒事件多表现为多个甚至大批患者在短时间内发作，这些使得普通的医疗体系处理起来相当困难。据了解，目前国内的综合性医院的临床学科中，极少设置处理急性中毒的专业科室，缺乏专科医师和相应的资源储备，很难处理各种突然发生的化学品中毒性疾病。零散发生的急性中毒患者只能送急诊科、内科等临床科室就诊，容易造成误、漏诊和治疗方面的延误。一旦发生大规模意外中毒事件，大部分医院缺乏有效的化学品中毒应急预案。应按照国务院要求，迅速建立健全国家和各地区化学品中毒临床救治基地，同时建立整体化学品中毒预防及应急救治体系。所建化学品中毒预防与应急救治体系应设立完整的卫生检测、中毒防治体系，具有监测预警、临床诊治、科学研究、教育培训及信息咨询管理等综合系统，并应有医疗、交通、通讯等器材和特殊药品储备以及相应的检测手段。化学中毒救治体系的建立刻不容缓，进度应以小时和天来计算。因为这关系到国家安全、百姓生命。急性中毒事件的发生常常不可预测，政府应给予必要的专项和定期经费投入，以应对随时可能发生的急性中毒突发事件，保障中毒救治机构的日常运转与救治经费。
这好比国防，养兵千日，用兵一时，这个兵必须要养。
【参考文献】
1 方克美.急性中毒治疗学.南京：江苏科技出版社，2002，10：355-359.
2 谭凯鸣.燃烧的火焰——12.23井喷特大事故抢险救灾纪实报告.重庆：重庆出版社，2004，12.
作者单位：1 400060 重庆，重庆市职业病防治院
2 400060 重庆，重庆市开县人民医院
(编辑：江 枫)