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【摘要】 目的 通过对病历终末质量控制的弊端的研究，探讨确保病历质量的质控方法。方法 随机抽取一年的出院病案164份，与终末质控时填写的《病历书写缺陷记录》做比对复查。结果 原始记录缺陷733处，复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%。结论 病历终末质量控制并不能确保病历质量，建议以运行病历质控作为病历质控工作的重点。
【关键词】 病历；终末质控；运行质控
病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载［1］。因此，病历书写质量的监控（以下称质控）是医疗质量管理的重要环节，是提高医院整体医疗质量的重点［2］。
患者出院时病历经整理、装订、归档后形成病案。病案是医疗信息的主要来源，是临床教学的最好教材，是医学科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。一经形成病案，任何人不得修改。可见病历质控是极其重要的。
为了加强病历质控工作，我院于2002年成立了病历质控小组，并由一名主任医师专门负责病历终末质控工作，各科主任负责病历的环节质控。在工作实践中，由于终末质控是按照北京市精神卫生防治所《住院病历质控评分标准》进行评定，并且每份病历都有查出缺陷的文字记录。此记录反馈给书写病历的医生，避免了同样的缺陷重复出现，使我院病历书写质量逐年提高。随之，终末质控无形中成了病历质控工作的重点，环节质控成了配角。随着时代的发展，我们发现这种以终末质控为重点的病历质控工作模式存在着一些弊病，束缚了病历质量的进一步提高。
1 资料与方法
对我院2004年6月～2005年5月期间出院的病案进行调查，总计165份，其中一份因无原始《病历书写缺陷记录》而筛出，故研究对象为164例。将这164例病案与它们的原始《病历书写缺陷记录》逐一进行比对复查，查看临床医生是否按原始《病历书写缺陷记录》的提示进行了相应的修改。
2 结果
164份原始《病历书写缺陷记录》中记录缺陷733处，其中有26处属空项，并且164份病历全无环节质控修改之处。复查发现有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%，具体情况见表1。
表1 无法修改的缺陷情况调查表 略
3 讨论
通过对164例病案与原始《病历书写缺陷记录》的对比研究，发现总计733处缺陷中仅有408处缺陷做了修改，而有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%。反映了目前以终末质控作为病历质控工作的重点有许多不足。
3.1 存在的弊病
3.1.1 以终末质控为重点不符合新时期的要求 卫医发（2002）193号文件“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”中第十二条规定，医疗机构应受理患者或其代理人、保险机构复印病历的申请。有些患者因需要，在办理出院手续时即要求复印病历；有的患者在住院期间因对医疗行为有疑义，要求立即复印或封存病历。根本容不得修改病历，使医疗机构处于被动地位。
3.1.2 以终末质控为重点使环节质控形同虚设 在终末质控时发现有26处为空项，并且这些缺陷都是显而易见的，显然环节质控并未履行职责。依赖于终末质控的思想，也造成了在164份病历中全无环节质控的修改之处。说明目前的环节质控形同虚设。
3.1.3 以终末质控为重点不能确保病历质量 在733处缺陷中有325处缺陷因无法修改而未修改，占44.34%，这些病历的缺陷在运行环节中是完全可以修改的。但当患者出院后，已事过境迁或机会已经错过则完全不能修改了，如诊断错误、护理级别不合理、需补充病史而未补充病史和药物常规治疗知情同意书无相关人意见等。可见，以终末质控为重点并不能确保病历的质量。
3.2 建议
3.2.1 以运行病历质控作为重点 病案一旦形成依据法律规定是不能修改的，终末修改病历，一则不能确保病历的质量；二则在医疗纠纷情况下往往不能及时修改病历，使医疗机构处于被动地位。因此，建议病历质控工作重点应前移，应将运行病历质控作为病历质控的重点。
3.2.2 病历质控小组应定期到病房检查指导 书写病历的医护人员水平参差不齐，病历质控小组每周到各病房检查指导，服务上门，解决疑难，必然会使他们受益匪浅，促进病历书写质量的提高。
3.2.3 每年应集中两次讲解“目前病历书写问题” 病历质控小组深入基层，必然会收集到一些相关问题，在结合终末质控时检查出的问题，应定期集中讲解，引以为戒。既讲错误，又讲语法修辞，不断地提高医护人员的业务素质。这样，通过及时发现问题、解决问题、避免问题再现，就会使病案质量稳定地保持在良好的水平。
众所周知，病历书写质量的提高并非一蹴而就，只有日日抓、月月抓、持之以恒，才能见成效。只有以运行病历质控作为重点，才能适应这种质控模式，避免终末质控的许多弊端。因此，以运行病历质控作为病历质控的工作重点，是提高病历质量的保证。
【参考文献】
1 刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨.中国病案，2005，6（3）：4-6.
2 吴秀兰.对病历终末质量监控的看法.中国病案，2005，6（7）：4-5.
作者单位： 102405 北京，房山区精神卫生保健院
(编辑：江 枫)