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【摘要】 目的 针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法 随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果 护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论 护理文书质量有待提高。
【关键词】 护理；文书；缺陷；对策
护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据；护理文书是病历的重要组成部分，是护理工作在医疗活动中的真实反映；在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下，护理文书还是重要的举证倒置材料。因此，护理文书要真实、客观、准确，为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据，本文就护理文书存在的缺陷，探讨如下防范对策。
1 资料收集与分析
1.1 一般资料 随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，其中内科病历46份，外科病历54份。
1.2 方法与结果 护理部组织护理质量小组，严格按照《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，逐行检查。（1）护理记录单缺陷9份，其中不规范的修改4份（内科3份，外科1份）；时间记录不详2份（内、外科各1份）；前后记录连贯性差2份，均出自内科；字迹难辨，签名不全1份，出自外科。（2）住院首次护理记录单缺陷5份，其中内科2份（存在记录不全、专科情况记录过于简单1份；告知内容项漏记1份）。外科3份（缺床号记录1份，缺出生年月记录1份，缺门诊诊断记录1份）。（3）医嘱执行后未签字缺陷2份，均在外科。（4）三测单缺陷7份，其中内科4份，外科3份，均为划线不规范（未连线或连线不准确）、坐标点较大、体重记录、大小便记录不全。
1.3 结论 护理文书质量不高，在100份病历中有23份存在缺陷。
2 缺陷及原因分析
2.1 记录内容不连贯 护士往往只注重记录本班内出现的病情变化，不注重前面的内容，不对前面所出现的问题进行综合分析；有时只注重观察，不注重记录，少数人认为写好病历是医生的事，虽然做了大量的护理工作，却在护理文书中反映不出来。
2.2 安全宣教内容不全 主要是护士法律意识淡薄，只注重口头宣教，而忽视了护理记录，造成告知内容项漏记，只注重病房环境及现存问题的宣教，忽视潜在的安全问题宣教，一旦病人发生意外，引起纠纷，空口无凭，而无文字依据为自身提供法律保障。
2.3 记录不及时 护士往往习惯于完成当班任务后，才完善护理记录，把护理记录写成总结的形式，这样就不能及时地反映病人的动态病情变化，缺乏时效性，特别是危重病人更要随时记录，一旦出现纠纷，对病历立刻进行封存，记录就无法补上去，患方就会提出抢救不及时、护理措施不到位等，而护理人员拿不出可靠的依据来为自己辩护。
2.4 记录内容不详细 记录过于简单，如手术病人，只记录了术前准备，而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如：各种管道通畅，却无引流液的颜色、量、性质等。
2.5 护士记录与医生记录不一致 原因是医护之间缺乏沟通，医护双方在收集病人病情过程中信息来源存在误差，规范医护耦合性［1］，保持护理病历与医疗病历的一致性，是有效防范医疗纠纷的关键。
2.6 少数护士素质低，工作态度不认真 少数护士素质低，工作马虎，对划三测单最基本的工作不重视，造成划线歪斜、坐标点不准、难看，影响整体质量。
3 对策
3.1 加强法律意识教育，提高护士自身素质 对全员护士进行法律知识培训，认真学习《中华人民共和国护士管理法》及《医疗事故处理条例》等相关的法律、法规；规范护士行为，严格执行各项规章制度及护理操作规程，规范护理记录，根据专业特点，制定护理文书书写评分标准，并在应用中不断补充完善。
3.2 加大督察和指导力度 成立护理质量控制小组［2］（即QC小组），对护理质量层层把关，发现问题，及时纠正。护理部定期到病房进行抽查，把所查问题对照《湖北省护理病历格式及书写说明》进行考核评分，并与分配挂钩，对护理文书书写较好的个人给予奖励，提高护士的工作积极性。
3.3 加强责任心教育，多与医生沟通 针对个别护士责任心不强，对护理文书重要性认识不足的现象，要进行职业道德教育，树立干一行爱一行的信念。
3.4 加强理论学习，提高业务技术水平 组织护理人员认真学习《病历书写基本规范》，针对个别护士专科知识少，知识面窄等特点，要求科内每周组织业务学习至少1次，晨间提问；护理部组织业务学习每月1次，并进行理论、技术操作考试，把考试成绩记入技术档案内作为年终考核和评比的依据；选派护理骨干参加各类学习班，到上级医院进修，回院后进行讲课，传授所学的新技术、新知识，带动其他护士一道提高；鼓励护理人员参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面；对新上岗人员进行岗前培训，考核合格后方能上岗。对新上岗的护士在1～2年内实行院内轮转制，以便掌握各科专业特点。对不具备护士执业执照的人员，不能单独值班，对书写的护理记录必须由带教老师检查签名，要求签名正规，签全名，护士长督导检查。
3.5 提高护理人员对护理文书重要性认识 重视护理质量监控和整体护理落实［3］，及时准确地做好护理记录，是提高自我保护意识的手段，如果护士确实按规定实施了各项护理措施，但没有详细记录，便拿不出确凿的证据为自己辩解，那将是一件很遗憾的事。
【参考文献】
1 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范护理耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18（1）：71.
2 刘恒泰，胡景民.县级医院护理记录存在缺陷与对策.中国当代医学，2005，4（5）：56.
3 朱加敏，石惠玲.二十一世纪初医院护理管理特点微探.护理实践与研究，2005，40（7）：654.
作者单位：1 443600 湖北秭归，秭归县医疗中心
2 430010 湖北武汉，武汉长江航运总医院
(编辑：商 洁)