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【摘要】 病历是临床医生对病人诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD—10编码的主要依据。疾病的临床表现是ICD—10编码依据之一，通过两个编码事例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD—10的有关知识，以便提高ICD—10编码的准确率。
【关键词】 ICD—10编码；病历；书写
病历是临床医生对病员诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反应，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD—10编码的主要依据［1］。疾病的临床表现是ICD—10编码依据之一［2］，现就疾病的临床表现内容对编码的影响谈谈个人的浅见。
1 进行红细胞增多症编码时，病历中的描述内容，指导着编码的选择
1.1 家族性红细胞增多症（先天性红细胞增多症） 这种疾病有别于红细胞增多症，在于它只影响红系细胞、白细胞和血小板正常。呈常染色体显性遗传，也可呈常染色体隐性遗传。除多血症和脾肿大外常无阳性体征。血红蛋白可高达270g/L，红细胞压积80%，红细胞数10.00×1012/L。除头痛及嗜睡外常无症状。编码为：D75.0。
1.2 遗传性椭圆形红细胞增多症 异名：遗传性卵圆形细胞增多综合征，溶血性椭圆形细胞性贫血。是常染色体显性遗传。儿童期发病，不同程度的溶血引起贫血和黄疸。继发感染时贫血加重。肝脾肿大，可出现急性溶血，出现溶血危象：发热、苍白、黄疸、贫血和脾大加剧，小腿溃疡，颅骨、颌面骨和牙槽骨异常。红细胞呈典型的卵圆形，且渗透性、脆性增加，自溶增加，红细胞糖酵解异常。编码为：D58.1。
1.3 继发性红细胞增多症 任何情况下缺氧使氧饱和度降低，均可发生继发性红细胞增多症。小儿最常见的继发性红细胞增多症的病因是紫绀型先天性心脏病，也见于慢性肺疾病如囊性纤维化和肺动静脉分流，生活在高原及患有高铁血红蛋白症及硫化血红蛋白血症的人也可发生。偶见于与缺氧无关的肾肿瘤、脑肿瘤、库欣（Cushing）病或肾积水。也可以是先天性肾上腺增生症的并发症。铁缺乏症也可并发红细胞增多症，增加血黏度。编码为：D75.1（注：原发病也应编码）。
1.4 新生儿红细胞增多症（新生儿多血症） 异名：新生儿红细胞增多综合征。病因病理：可由下列各种情况引起：（1）红细胞增多伴有血容量增高：①双胎输血；②母胎子宫内输血；③胎盘输血；④母亲患糖尿病；⑤先天性心肺功能不全。（2）红细胞增多不伴血容量增高：①胎盘功能不全；②良性家族性红细胞增多；③先天性肾上腺增生伴有红细胞增多；④胎儿慢性缺氧。病理变化：为暂时性红细胞增多。临床表现：出生后第3天发病，临床表现为发绀，呼吸窘迫，心脏增大（50%），可存在肌阵挛性反射，偶有中度肝脾肿大，收缩期杂音，第二心音正常或稍增强，第二心音分裂，所有心血管改变均为暂时性。血象中出现有核红细胞。编码为：P61.1（注：原发病也应编码）。
1.5 急性红细胞增多症 表现为以原红细胞、早幼红细胞的恶性增生为主，可见类巨幼变。临床表现：起病较急，病程短速（数周或数月），贫血常为首发症状，呈进行性加重。也可发热，易致感染，脾大。肝脏和浅表淋巴结则很少肿大。偶发生皮肤浸润，因溶血可有黄疸。血管与神经系统表现：因总血容量和红细胞增多、血液黏稠度增高，导致全身各脏器血流缓慢、组织缺氧，出现头痛、头昏、眩晕、耳鸣、肢体麻木、重菑视、视物模糊。血栓形成、栓塞或静脉炎：血栓形成最常见于四肢、脑及冠状血管，引起相应症状。出血倾向：由于血管充血，内膜损伤及血小板质和量的异常可引起出血。以皮肤、鼻、牙龈常见，有时创伤、手术可发生出血。其他：皮肤瘙痒，消化性溃疡及痛风性关节炎症状。编码为：C94.0M9841/3
1.6 慢性红细胞增多症 编码为：C94.1M9842/3。
1.7 真性红细胞增多症 是一种克隆性的，以红系细胞异常增多为主的慢性骨髓增生性疾病，临床特征为皮肤发绀、脾肿大以及血管与神经性症状，中老年发病较多。临床表现：起病隐匿，常在血常规检查时偶被发现。（1）血管与神经系统的表现：早期可有头痛、头昏、眩晕和耳鸣、疲乏、健忘、肢体麻木、多汗等。重者可出现盲点、复视和视物模糊。也可有心绞痛和间歇性跛行。（2）血栓形成和栓塞症状：可发生在周围动脉、脑动脉和冠状动脉，引起偏瘫和心肌梗死等严重后果。血栓性静脉炎伴栓塞主要发生在肺部，但肠系膜、肝、脾和门静脉也可发生，可引起急腹症。（3）出血症状：常见为鼻衄、牙龈出血及皮肤黏膜上的斑点和瘀斑等。（4）组胺增高，颗粒细胞、嗜碱粒细胞增多，组胺释放增加可导致消化性溃疡。皮肤瘙痒及荨麻疹。编码为：D45 M9950/1。红细胞增多症通过上述编码结果可见，虽然诊断术语相同，但由于临床表现有异，被分别分类于血液及造血器官疾病，起源于围生期的某些情况及肿瘤（恶性及动态未定）三章。
2 干燥综合征［舍格伦（Sjǒgren）综合征］，编码为：M35.0
病因：未明。但多认为是一种自身免疫性疾病。临床表现：本征有3个主要症状，即干燥性角膜结膜炎，口腔干燥，伴发一种结缔组织病（最常见为类风湿性关节炎），呼吸道、阴道等处亦可因腺体分泌减少而干燥，由于病变波及皮肤、神经、肌肉、胃、胰、肺、肾、淋巴网状内皮系统和器官，而出现多系统和多器官损害的症状，故编码时应根据临床表现选择编码。（1）皮肤黏膜：有结节性红斑、紫癜、外阴溃疡。（2）干燥性角膜结膜炎、干眼、羞明、异物感、视力下降等。此时编码为：M35.0+H19.3*。（3）口腔干燥症：口干、口渴、唾液分泌减少、咀嚼困难、龋齿等。（4）骨关节痛、肌炎、肌无力，由间质性肌炎造成，间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，也可出现继发性肾小管酸中毒，低血钾造成的周期性麻痹等，称为干燥综合征性肌病。此时编码为：M35.0+G73.7*。（5）肺部表现：肺间质纤维化，胸膜病变，肺炎，支气管黏膜、腺体萎缩及分泌减少，继发性感染等。此时编码为：M35.0+J99.1*。（6）肾脏表现：多为肾小管酸中毒所致低钾性软瘫，少数为肾性糖尿病、肾病综合征等。如出现肾小管肾炎，此时编码为：M35.0+N16.4*。（7）消化道表现：慢性萎缩性胃炎，胰腺炎及小肠吸收不良，慢性活动性肝炎等。（8）淋巴增殖及血管性原始免疫细胞性淋巴结病等。（9）神经精神系统表现：多发性神经炎、三叉神经痛等，并可出现迫害妄想症、精神分裂症等。
从上可见，干燥综合征［舍格伦（Sjǒgren）综合征］也是根据不同的临床表现选择编码，有些需根据侵害的器官给予不同的星箭号编码。
仅上述两例便可了解到在进行ICD—10编码时，病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD—10的有关知识，以便提高ICD—10编码的准确率。
【参考文献】
1 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类.北京：人民卫生出版社，1998，6.
2 林洁中，刘珍才，梁志鹏.临床医学与ICD—10.海南：南海出版公司，2003，7.
作者单位： 524037 广东湛江，湛江中心人民医院
(编辑：江 枫)