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党的十六届四中全会提出：“不断提高构建社会主义和谐社会的能力，不断增强全社会的创造活力，妥善协调各方面的利益关系，推进社会管理体制创新”。对于我们而言，患者、员工、医院和社会四方，患者与医院、员工与医院、医院与社会需求三对关系存在共性，也存在利益差异与冲突，类似于“纳什均衡”中的博弈关系，同时也要求我们在现实实践中赢得，或者说选择一个特定的策略关系，实现员工个体、医院群体与社会整体利益共赢，改善医患关系，和谐兴医。
1 医患关系博弈：促成相互合作与理解
根据中华医学会对全国326所医疗纠纷调查，2000年医疗纠纷发生率98.4%，其中三级医院医疗纠纷多于30宗的，占24.5%，一年内全国医疗纠纷索赔金额超过42亿元，约占全国医疗收入的6%。以某大学附属医院为例，该院年均门急诊诊疗240万人次，出院病例4.3万例，完成如此大量的救死扶伤的医疗任务，同样夹杂着医患关系良莠不齐、医疗纠纷增多的不和谐音，该院仅2003年因医疗纠纷病人欠费、鉴定费、律师费等直接经济损失超过168万元。国内医患关系失衡，纠纷上扬，甚至出现“闹医院”现象，患者在医疗纠纷中对经济利益的诉求高涨。
1.1 医事人员（不单是医护人员）与患者关系和谐 战胜疾病是医患双方的共同目标，诊疗活动一个沟通、理解、充满情感的过程。双方相互信任、理解是诊疗适当的重要条件。医事人员对待患者要讲话得体，表达善意与理解，在人格上相互尊重，注意在诊疗过程中相互的沟通。在目前，医患关系不佳，其部分原因是医生与患者的诊疗活动被一些人视为“商品交换”关系，一种买方与卖方的对等关系。这是不可取的。医事人员为患者提供的是一项直接与病人生理与心理接触的专业技术，医生为病人提供诊疗技术，是社会上其他任何专业服务模式所无法具备的。必须通过沟通和相互理解增进其效果，单纯的买卖关系不可能产生医患相互的信任与情感，不能产生医德和患者信任。
1.2 医院与患者的关系和谐 在医患关系中，医院为病人提供的许多“产品”并不是医护人员或者其他个体所能够或者应当提供的。两者应当区分开来。医院作为一个群体，其利益特征、与患者关系的表达方式与医护人员个体是不同的，其意义在于提供一个群体形象，以及为患者所提供的具体服务脉络。医院对患者的认知应通过实施适当的举措，把人性化服务落实到医院工作的各个环节，在行动中体现“和谐”：提供适当的诊疗程序、手续；诊疗项目及相关价格，所需时间；诊疗异议的处理途径等。因为在医患关系中，医事人员个体表现出的许多问题实际上是医院问题，如果服务态度是一个普遍的问题，我们仔细分析后会知道问题主要在医院身上，而不是个体。又比如，医院一些问题，患者不满意、医护人员也同样不满意。这类问题常常被我们忽视，没有区分个体与群体的责任、权利、义务，是不可能实现和建立和谐医院的。这也说明，当前医院对自身的认识事实上缺乏清晰的定位，而我们对此类问题几乎从未涉及。
2 内部关系博弈：员工与医院关系和谐
2.1 医院对医事人员的人文关怀 中国当前社会处于经济起飞期，医院内医事人员都面临分配政策的调整。院内人文关怀、个体利益与医院利益的合理分配问题首当其冲。作为社会主义国家，医院决策者应当把院内劳动关系的协调作为建设“和谐”医院的基本内容。尤其是在院内用工方式多样化，编制内的正式职工、国家合同职工，编制外的医院合同工、短期合同（临工）等多种用工方式，人员类型涵盖了医师、护理人员、医院管理、后勤服务人员及其他相关专业人员（比如财会人员），他们各自的利益分配额差别很大，国内医院普遍采用的以科室为经济单位的“核算体系”常常也扩展出太多的群体或个体的利益，尤其是经济利益方面的非合作关系的单向博弈。如何维护员工合法权益，把个体目标与医院发展目标协调起来，实现“人文关怀”依然是一项长期课题。
2.2 医院布局科学 医院布局不能成为“迷宫”让人晕头转向，尤其是科室部门细分，楼宇楼层众多的大型医院更要加强指引。医院环境整洁清静，色调柔和，不仅使就医者舒适，也能促使医事人员，特别是一线医护人员保持良好的精神面貌和工作热情。
2.3 医院管理者的科学观念 改善管理协同性。医疗服务组织与功能细化，院内人员种类不断增加是现代医院发展的基本面貌。医事人员从传统的医师、牙医师、药师、护士，到今天的各专科医生、检验师、放射线技师、营养师、心理治疗师、社会服务人员以及医事法律、医院财务、医院管理、物流等专业人员不断分化，一个复杂的机构，知识分子成群，都围绕着治病救人开展工作，却又专业门类繁多，相互区别又相互合作。
例如：我们常见到大医院门诊诊室“门庭若市”，秩序不佳，病人有排队的，也有插队的，还有院内人员插队的，一名医师半个工作日有时要看二三十个病人，甚至五六十个病人，有些医师诊疗时间长期超时1～2h。这是一种什么情形？病人的诊疗时间不能保证，医师和护理人员疲劳工作。这样能保证医疗质量吗？能为病人提供有效的医疗服务吗？笔者把当中的问题分解一下：一是对医生工作量的要求过多，医院对医护人员“人文关怀”偏颇；二可能包含医院对医护人员（通常以科室为经济核算单位）经济指标压力的负面因素；三是医院工作流程及其布局不善，未能提供适当的诊疗环境；四是医院管理者（经营者）对医院自身定位不佳，缺乏情感倾注和管理系统，单纯追求数量指标。
3 社会关系博弈：医院与社会需求和谐
3.1 医院不应回避，尤其是公营医院应当成为参与和促进社会医疗公平的重要基点 主动参与寻求长期利益，以及正向的社会心理倚重。在目前，原本应当是国家承担的医疗投入严重不足，公共医疗卫生资源分配，特别是社会低收入人群等弱势群体看病难，已经成为社会财富分配不均的焦点之一。医院成为“风箱中两头受气的老鼠”，有许多说不出的困惑，而和谐社会需要医疗公平。医院，尤其是公营医院对此是否没有参与改善的余地？不是。因为，二十多年的改革开放，中国的城市医院，尤其是大医院，事实上通过自身不断积累，社会信任度高，医疗资源丰富，甚至一些医院的硬件设施已经达到发达国家一流医院的配置水平。作为医疗资源集中的大医院应当主动参与，而非被动等待国家任务的指令，为社会，特别是低收入人群提供多一些、再多一些的医疗供给。医院获利，以及免于税收的种种好处既然来自社会，理当回馈，这应当成为我们的共识。这里有一组数字，根据穗地税发［2001］217号文《转发关于医疗卫生机构税收政策问题的通知》的规定，广州对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收涉及到营业税（5%）、城建税（营业税额的7%）、教育费附加（营业税额的3%）、堤防费（0.13%）、印花税。如果除去国家为了支持营利性医疗机构的发展给予的3年医疗服务收入免征营业税（5%），民营企业实际赋税率约为10%左右。仅从这一点看，国有医院其实从社会上获得了某些优势，回报社会的空间是存在的。
3.2 现代医院不应成就单向的利益壁垒或者单向的经济利益吸纳机 和谐医院需要健康的社会定位和社会认可。即便是医院之间的竞争合作关系，合作其实也是有利的“利己策略”，敌对未必成就利益。因此医院主动参与和促进社会医疗公平，把自己置于一个安全的环境中，把握、均衡医院与社会利益，赢得尊重、发展空间和可资依赖的、重要的院外社会关系资源。在医院内部改革方面，控制医疗成本，降低医疗费用，给予院内工作人员合理分配，关怀他们的工作、生活以及心理和生理需求，促成内部和谐。中国已经建立了市场经济的基本框架，人均GDP超过1000美元。世界各国的经验表明，这是社会矛盾容易爆发的经济发展阶段。医院主动参与建设市场经济利益均衡机制的建立，会促进医院顺利地进入更高的发展阶段；反之，医院会迷失在社会利益格局之中无法自拔，不仅内部工作效率可能陷于停顿，也可能会使医院，特别是国有医院成为社会矛盾的“吸尘器”或者焦点。
4 第三方介入解压医患关系
4.1 政府对医院利益的介入式均衡和解压 今年是国家卫生部致力于加强医院管理年。这是一个方向，也是一个信号。整体来讲，医院投入医疗服务与社会交流，获取经济和社会效益；在与外部环境信息交换看到自身与社会环境、行业和医院前途的差距。这些差别，要求政府不断提醒医院要契合区域和特定行业色彩，及其发展上的方向性要求；要求政府加强利益导向调节，特别是不能完全进入竞争市场的医院而言，逐步地、有所侧重地增加政府对医院方面的投入非常重要。而且，这种投入并不单纯是经济方面的投入，比如积极扶持医疗保险事业成长，建立法治环境，缓解医患纠纷压力等等方面，政府有帮扶，有约束，更有主导社会利益调节的重大责任，不可缺失。
4.2 推进各种媒介对对医疗技术专业性的认识 部分患者对医院的认知完全是市场中的买卖关系，加上可以参与协调的社会调节方——相关机构及其保险机构介入不足，医院面临的矛盾更多、更复杂。医院不直接创造财富，而是为财富创造者以及全体居民提供健康保障，不等同于市场供需关系。医疗技术人员直接与特定身心状态下的弱势人群——病人联系，其伦理道德要求高于商业活动，须具备人道主义和救死扶伤的精神，须“以病人为中心”追求社会效益的第一性。现代循证医学的发展，知识更新快、信息密集的技术特点和学习特点，决定了他们需要面对的受训年限也越来越长，执业压力加上来自竞争、社会和患者带来的多方面压力伴随着医疗技术人员的职业生涯，这些付出应当褒扬，并获得较高报酬。
毫无疑问，我们面对的是一个权利伸张时代，但这同时也是一个追求和谐的时代。各方利益都应该在一个和谐的机制中有所表达，而不是仅仅通过激烈的博弈方式处理冲突。从这一点讲，把医患关系建立在患者、员工、医院和社会四方利益集结的基础上，把握博弈关系的均衡，把和谐兴医纳入策略主题，曲调“和谐灵动”，成就一曲美妙的协奏乐，才能使我们在可持续发展的道路上健康成长。
作者单位： 510080 广东广州，广州中山大学附属第一医院
(编辑：周 蕊)