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【摘要】 随着国家卫生部将开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的深入，如何在“医改成功与否”的热点话题外，通过一些切实可行的有效措施，为解决“看病难、看病贵”问题起一些积极的作用，本文较全面分析了完善三级转诊制度对医疗卫生体系运行的合理因素，并明确了其对构建和谐医院建设的重要价值，为解决目前医疗卫生运行体系中客观存在的问题提出了一些有益的建议。
【关键词】 三级转诊制度；和谐医院；医疗卫生运行体系；医疗服务需求；患者医疗需要
A preliminary analysis for the positive role of the patient transferring system in the building of a harmonious hospital
ZHOU Bin,OU Jian-feng,CHEN Xiao-qin.
Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,Shanghai 200092,China
【Abstract】 This article has specified the important value of the three-level patient transferring system in the building of a harmonious hospital through a complete analysis of reasonable factors of the consummation of the system for the operation of the health system and put forward some beneficial suggestions to settle the objective matters existed in the current health operation system.
【Key words】 three-level patient transferring system;harmonious hospital;health operation system;requirements for medical services;patients demands on medical treatment
医疗卫生事业的发展必然受其内在的客观规律性所支配，但就其发展的本质属性而言是为人民群众健康服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。国家卫生部开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位，致力于使医疗服务更加贴近群众、贴近社会的和谐医院建设。本文较全面分析了完善三级转诊制度对医疗卫生体系运行的合理因素，并明确了其对构建和谐医院建设的重要价值，为解决目前医疗卫生运行体系中客观存在的问题提出了一些有益的建议。
1 三级转诊制度的概念和其在医疗卫生事业发展中的历史功绩
1.1 三级转诊制度的概念 根据《医疗机构管理条例》中有关规定，医疗机构划分为医院（包括一、二、三级医院和专科医院）、职工医院、防治所、保健院、门诊部、诊所、卫生所等。其功能和任务分别是：一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校的教学及科研任务。因此，所谓三级转诊制度是指根据《医疗机构管理条例》对医院功能的划分和任务的界定，结合患者病情诊治需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间转院诊治的过程。通过三级转诊可以优化配置有限的卫生资源，提高卫生资源的有效利用率。它分为纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，指下一级医疗机构对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上一级医疗机构就医，或者上一级医疗机构对病情得到控制后相对稳定的患者，亦可转至下一级医疗机构继续治疗。横向转诊，指综合医院可将患者转至同级专科医院治疗，专科医院也可将出现综合症状的患者转至同级综合医院诊治。
1.2 三级转诊制度在医疗卫生事业发展中的历史功绩 三级转诊制度的确在我国医疗卫生事业发展过程中发挥过重要的贡献。新中国成立后的卫生体制，形成于20世纪50～60年代，当时是根据隶属身份的不同而采用不同的医疗保健服务制度，分为公费医疗制度、劳动保险医疗制度和农村五保户供养制度与农村合作医疗制度。由于受彼时彼地的客观因素的制约，中国当时的政府决策者没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，并且在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要［1］。在当时卫生资源极度匮乏的情况下，为提高人民群众的卫生保健和健康生活水平，政府除延续、改进了在革命战争年代形成的卫生福利机制和开展了轰轰烈烈的爱国卫生运动外，也借鉴采纳了前苏联卫生体系中先进的制度，三级医疗机构的划分和三级转诊制度也就是在那时开始发挥起了非常积极的作用。以三级转诊制度为核心的三级医疗保健网曾经依靠政府的计划安排，很好地满足了各个阶层人民对医疗健康的需要。根据三级转诊制度的设计，通过严格规定可报销的就医医院及可报销的转诊医院强制执行，有效地规范了患者的就医行为，极大发挥了有限医疗资源的作用。从1949～1978年，我国的人均预期寿命从35岁增长到68岁，健康指标达到了发达国家水平，而1978年全国职工医疗费用仅为27亿元［2］。
2 医疗卫生体系运行中三级转诊制度的合理性分析
由于构成三级转诊制度的核心是根据患者的病情去选择合适级别的医院进行诊治，也就是将患者的医疗服务需求与各级医院所承担的医疗任务进行配比。因此，三级转诊制度在医疗卫生体系的科学化运行中具有不可替代的作用。
2.1 合理优化配置医疗卫生资源的有效性 要优化卫生资源配置，减少浪费，首先要满足最基本的医疗保健需求，提高资源的使用效率。三级转诊制度的好处在于通过制度的约束将病情轻重不同的患者分流到不同级别的医院。在理想状态下，三级转诊制度运行越优化，对合理配置医疗卫生资源的作用就越有效。医疗卫生资源的合理配置必须基于一定的医疗卫生服务需求，各级医院如能比较准确的预测一段时期内的医疗卫生服务需求，即可以较合理地统筹医院内部有限的人力、财力和物力的使用，发挥出最佳的使用效果。三级转诊制度以分流患者的规范方式，使各级医院达到医疗业务量和诊治难易程度较和谐的统一。因此，采用三级转诊制度可以有效地配置医疗卫生资源。
2.2 合理提高医疗服务质量的保障性 通过严格执行三级转诊制度，让小病分流到社区医院或社区卫生服务中心后，使二、三级医疗机构可以集中精力进行疑难危重病人的诊治，这对提高医疗服务质量具有切实的实际价值。目前，患者将医疗服务需要几乎全部依赖大医院的现状，“小病大治”现象严重，造成大医院的医生每天疲于应付常见病、多发病，许多为提高医疗服务质量所应采取的措施由于医疗业务量超越医院内部调节的能力而无法实施，或者流于形式；相反，小医院和社区医院门庭冷落，由于没有患者，这些医院即使将医疗服务质量提的再高也是无意义的。可以毫不夸张地说，这是造成医患关系紧张和看病难的主要症结。
2.3 合理提升医院运行效率的经济性 要彻底解决群众认为看病贵的问题，合理制定医疗服务价格是十分关键的措施。根据《医疗机构管理条例》所规定的划分三级医疗机构的任务和功能，针对医疗机构的定价体系，下一级的医疗机构应侧重于劳动力成本，而上一级的医疗机构应侧重于技术劳务。这样，可以有效地降低医疗费用，使常见病、多发病的医疗服务价格该降就降下来，而疑难病、大病的医疗服务价格由于检查收费的规范也相应下降。由此，通过三级转诊制度的运行流程，使得患者“小病收益多，大病受益易”，促进各级医院较经济地运行。
同时，通过三级转诊制度可以有效地减少各级医院投资的盲目性，尤其对大型医疗设备的投资。在目前的医疗运行体系下，虽然医院的投资是为满足患者的医疗服务需求的，但是绝大部分的投资额最终还是由患者来买单的。所以，减少盲目投资行为也可以有效地降低医疗费用，使有限的经费用在满足患者需要的最优项目中，使患者觉得物有所值。
2.4 合理促进社会医疗保险发展的必要性 三级转诊制度是“小病进社区，大病进医院”的现代就医观念的具体实施措施，可以推进社会医疗保险的全面、协调、可持续的发展。通过积极发挥社区卫生保健功能，使用适宜的医疗技术，最大限度地在人群中普及医疗卫生服务，做好初级卫生保健工作，将常见病、多发病解决在社区，进而达到节省医疗资源、控制医保费用的目的。通过各级医院规范的实施疾病准入制度，充分考虑到医保基金的经济运行，切实保证为更多的参保人员提供适宜的医疗服务，实现社会医疗保险基金的效用最大化，实现社会医疗保险事业的稳定和科学发展［3］。
2.5 合理满足患者需求的必然性 患者的需求应该是支付尽可能少的医疗费用获得最适宜的医疗服务，而不是到大医院就诊。虽然，几乎所有的患者都有到大医院就诊的倾向，但是这仅是患者不了解科学就诊的一种盲目的求医行为，是患者集体无意识表现出来的一种具体就诊需要，而并非患者的需求。就此，三级转诊制度的实施，可以约束患者盲目就诊的需要，提供满足患者需求最适宜的医疗服务。
2.6 合理建立卫生服务公平的可及性 卫生服务的公平性是指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务［4］。三级转诊制度体现了卫生服务公平性的宗旨，即一个公平的卫生系统中应当是在一定的经济水平下，根据患者的支付能力进行卫生筹资，按照患者的需求提供卫生服务。通过三级转诊制度的严格规范，可以有效地杜绝影响卫生服务公平性的不利因素，使人人享有公平的卫生服务。
3 恢复三级转诊制度对建设和谐医院的重大意义
2000年2月16日，国务院体改办等8部委联合颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件，提出：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。文件重申了“要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”，但是由于保证转诊制度的强制措施已经废除，而各级医院定价差别不明显，造成三级转诊网络名存实亡。因此，必须尽快完善三级转诊制度，并使其有效运行。
3.1 促进医院与政府监管的和谐 我国的医疗行业具有双重属性，即政府公立属性和市场属性。公立属性有利于医疗资源和医疗服务的公平分配，市场属性可以引导医疗机构竞争，提高效率。医疗服务与社会每个人的健康息息相关，评价医疗行业不仅要注意服务质量，更要注重公平，保障每个公民都享有健康的权益。因此，医疗卫生行业是一个需要在政府监管下进行市场竞争才能良性发展的公共行业。政府监管主要是政府干预市场配置机制的行为［5］。通过完善三级转诊制度，政府可以有效地解决目前我国医疗市场医疗费用虚高、不能满足广大患者需求的现状，为建立和完善医疗收费体系、医疗质量评估体系、医疗法律体系奠定一定的基础，也为医院在政府主导下，不断调整自身的发展方向，体现政府“执政为民、立党为公”的监管原则，促进社会福利，保证医疗质量与安全，保障患者的生命健康权益，实现医院全心全意为患者服务的宗旨。
3.2 促进医院与医院间的和谐 在具有中国特色社会主义市场经济体制下，虽然提倡通过医院间适度的竞争以提高医院的运行效率，但也不排斥医院间相互协作以提高卫生资源的有效性。通过完善三级转诊制度，明确各级医院的功能、任务，可以有效避免各级医院间为争夺患者资源而展开的过度竞争，杜绝“小病大治”现象，也减少了各级医院投资的盲目性和冲动性，达到减轻患者负担的目的。同时，三级转诊制度所形成的流程链，将进一步强化各级医院间的合作，形成医疗卫生服务的网络体系，高效和谐地为患者提供服务。
3.3 促进医院内部的和谐 通过完善三级转诊制度，明确各级医院所应承担的任务，可以对医院未来一段时期内的医疗业务进行较为准确的预测。这样，制定医院工作计划的操作性就强，便于实施与管理。对医院内部而言，临床科室、医技科室和行政、保障部门的各自任务就较明确，可以明显减少目的不明确而造成的相互推诿，提高为患者服务的效率。
3.4 促进医患之间的和谐 完善三级转诊制度的着眼点就是为了满足患者不断提高的医疗服务需求。将患者的医疗服务需求合理地分级，由各级医院根据各自的功能、任务承担相应患者的需求，大大提高医院运行的透明度，达到在不增加或者减少患者医疗费用的基础上，提供患者应该享有的医疗服务需要，彻底解决医药诱导消费问题，进一步促进医院降低成本，将患者的利益还给患者，体现出医院是为人民群众健康服务这一唯一的本质属性。
【参考文献】
1 李楯.重审卫生体制.新民周刊，2005，344（31）：28-29.
2 汪伟.医改必须提升国民幸福指数.新民周刊，2005，344（31）：26-27.
3 李兴国.社会医疗保险可持续发展微观分析.中国卫生事业管理，2005，204（6）：324-326.
4 李顺平,孟庆跃.卫生服务公平性及其影响因素研究综述.中国卫生事业管理，2005，201（3）：132-134.
5 李彤宇.医疗行业政府管制的改进.中华医院管理杂志，2005，21（7）：433-436.
作者单位： 200092 上海，上海第二医科大学附属新华医院
(编辑：商 洁)