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【摘要】 世界各国的保险机构都有健全的保险监管模式。我国医疗保险改革以来，医保监管不断完善，但与市场经济运行的规律还有差距。如何根据市场需要建立完备的、适当的、可行的医保监管模式，既能维护医疗保险市场的正常发展，又能防止过度监管使医疗保险市场失去活力，是现阶段医保监管的当务之急。
关键词 医疗保险 医保监管 监管模式
医保监管的目的是保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、有序的发展。笔者在结合我国处于社会主义初级阶段的国情基础上，分析医保监管模式的重要性，对完善我国的医保监管模式提出若干建议。
1 构建医保监管模式的必要性
1.1 医疗市场存在不规范经营现象 医疗服务与其它服务行业相比的特殊性在于具有垄断性，医疗行业独享医学知识、掌握医疗信息，致使其它行业无法进入该领域。我国医疗卫生事业过去是纯公益福利性事业，国家承担了国民的全部医疗开支，医疗机构运行是非营利性的，由政府投入补贴。然而随着时间的推移，这种制度存在的缺陷日益突出，医疗费用增长过快，政府要支付国民医疗费用的大部分“买单”，只有逐渐减少对医疗机构的投入。医疗机构为了维持生计和发展，只有靠提高医疗服务收入来维持运作。在行业垄断的前提下，由于医患双方信息不对称，医疗机构对医学知识匮乏的患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。医疗资源浪费现象严重。
1.2 参保人员不合理医疗需求普遍存在 原有的公费医疗、劳保医疗使参保人员习惯于“免费医疗”，但随着医保制度的改革，参保人员根据年龄及职退情况不同被划分为不同的付费等级，就拿上海市医保的支付比例来讲，在门诊就医时，每个病人的付费分为三段，即个人帐户段、自付段和共付段。个人帐户段的资金每年由医保局按不同比例注入参保人员帐户;自付段的费用医保不予支付，需由参保人员现金自付;共付段则为医保与参保人员共同分担医疗费用的阶段。如2004年度参保人员就医，先使用帐户段的资金，当帐户段资金用完后，按政策规定，不同付费级别的参保人员需用现金付完自付段的费用，退休职工最低付308元，在职职工付1542元后方可进入共付段，共付段的医疗费用退休职工的分担比例最低为15%，在职职工最高可达100% ［1］ 。不难看出，在职职工的个人支付比例远远高于退休职工，这就造成退休参保人员就医时提出一些不合理的用药和检查要求，发生“一人看病全家享用”的不规范医疗。
1.3 市场经济体制的健全需要医保监管 进行医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制，市场经济就是竞争经济，他不同于计划经济，根据市场经济价值规律的要求，企业不再吃“大锅饭”，引入风险意识;职工不再是“终身制”，定编定岗。这势必会造成社会的不安全因素。这就要求在市场经济条件下，政府必须加强宏观调控，建立和健全社会保险制度，尤其是医疗保险制度，保证广大职工老有所养、病有所医，解除职工的后顾之忧，从而保证社会稳定。医疗保险制度改革从1994年的“两江”试点至今，已取得了较大的成效，企业的“担子”轻了，医疗费用增长的势头放缓了，医疗保险的改革正朝着健康的方向发展。但同时也应当看到，医保基金是有限的，医疗保险是以“低水平、广覆盖”为原则的基本医疗，如何合理使用医保基金关系到医疗保险改革的成败，关系到社会主义市场经济体制能否顺利建立的关键。因此，必须建立医保监管机制，保证基金合理、有效的使用。
2 我国医保监管的现状和存在的问题
2.1 医保监管合理性监督的侧重点有待调整 我国现行的医保监管主要目的是对费用合理性的监督，即对定点医疗机构和参保人员的医疗费用进行监督检查 ［2］ 。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行扣款，而实质上，医保已对发生的不合理检查、用药支付医疗费用，扣款只是事后行为，而且只是对一部分被查到的不合理现象扣款，并未起到控制医疗费用的目的。医疗机构是为参保人员提供服务的主要场所，医保基金通过医疗机构所提供的服务数量和质量付给医疗机构。在市场经济条件下，医疗机构是一个经济实体，也会追求利益最大化，这就与医保“保证基本医疗”的原则相冲突，在追求效益与符合医保规定的权衡中，医疗机构往往会倾向于前者。同样，对参保人员的监管也存在上述的滞后性，由于参保人员种种原因造成的冒用医保卡、不合理要求的监督缺乏有效的控制手段。
2.2 医保指标考核的监管政策有待改进 为了控制定点医疗机构医保费用的增长，确保医保基金收支平衡，医保支付实行“按月预付、按季通报、半年考评、年终清算”的考核规定 ［3］ 。该考核实质是为加强医保基金的预算管理，用复合式的付费方式对定点医疗机构的服务进行合理补偿。但在实际操作过程中，定点医疗机构往往无法完成指标的考核，合理的服务未必能得到合理的补偿。如考核指标中有一项为“就诊人次”的规定，即医疗机构每年服务的医保人次是有限定的，超出限定的就诊人次的费用，医疗机构与医保要进行分担。这势必造成医疗机构在提供服务的同时还要分担超出人次指标的合理医疗费用，医务人员付出的劳动变为无偿服务，推委医保患者就医的情况也会随之出现。监管政策过度，受损害的最终还是参保人员的利益。
2.3 监管队伍薄弱，监管人员需加强培训 监管队伍的监管水平直接反映了医保管理能力的效果，因此，加强医保监管队伍的业务水平、监管人员的素质是十分重要的。但我国的医保监管队伍人员配置不足，就拿上海而言，拥有500余家定点医疗机构，但医保监管人员仅百余人，人员配备缺乏，监管力度可想而知。
3 如何完善我国医保监管模式
3.1 完善医保监督信息网络，实行实时监控 如前所述，医保在合理性监督方面存在滞后性，靠人工实地检查出院病史，未能起到对不合理医疗费用及时发现，及时杜绝的功效，监管工作缺乏科学性、主动性。实行信息网络监控，设立医疗机构药品、检查、手术等收费项目库，库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费，这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。同时，信息网络可以根据医保规定做相应的程序设定，如限定处方的品种与剂量。对于超出医保规定的项目医保不予支付。通过网络的监控，实时发现违反医保规定的现象，并通过程序设定自动制止。这就免去了花费大量的人力、物力从事事后检查的弊端。
3.2 加强医保支付方式的研究，开展单病种付费等多种支付方式 医疗费用增长是目前医保监管工作的难点，虽然医保在费用支付方面采取总额预付、按月考核的方式，收到了一定的收效，但医疗费用的增长仍无法有效控制。笔者认为，控制过快增长的医疗费用应借鉴国外的先进经验，从医保支付方式上加强研究。目前世界各国常采用的向医疗机构付费的方式有多种，包括按服务项目付费、按病种付费和按人头付费。各种付费方式有各自的长处和不足，如何根据实际情况选择付费方式，并将各种支付方式综合使用，扬长避短，促使医疗机构自觉控制医疗费用、降低医疗成本，是医保监管的研究方向。
3.3 完善医疗机构自律监督机制，增强医疗机构在市场经济体制下的竞争意识，吸纳私营医院作为医保定点医疗机构 医保监管需要医疗机构自觉遵守医保规定，需要医疗机构根据市场经济规律及时调整自身的经营。市场经济存在竞争，我国现在的医保定点医疗机构多为公立性医院，由于缺乏竞争意识，服务意识不高，存在“靠上不靠下”、诱导消费等情况。而私营医院为了增加病源，在服务质量上往往更加人性化。市场经济需要不同所有制医疗机构之间相互竞争，通过竞争优胜劣汰，那些为了追求利益而服务质量低下、收费较高的医疗机构就会失去自己的病源，最终被淘汰。吸收私营医院有利于不同医疗机构竞争，加强自身管理，促进自律监管机制的形成，促进医保监管的顺利进行。同时，竞争激活了医疗机构的活力，有利于医疗机构提供优质价廉的服务，提高整个医疗市场的健康发展，健康的医疗市场也有利于医疗保险市场的健康发展。
3.4 加强政府监督为主导、完善监督立法，形成社会监督等多元化的监管队伍 监督管理需要各方面的力量，单靠医保监管队伍的工作，往往比较薄弱。只有社会多方面的参与，监管工作才会顺利完成。首先，在政府领导下加快相关监督法规的出台，使医保监管每个环节都有法可依;其次，建立社会监督网络，如公众监督、媒体监督等;再次，加强对执法部门的监督，医保监管部门每年应向社会公布医保基金使用情况、违规处罚情况等，保证监管部门执法的公正、公平。
参考文献
1 关于本市2004年医保年度调整参保人员个人医疗帐户计入标准及不调整门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和最高支付限额的通知.沪医保，2004，31.
2 关于印发上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知.沪医保，2002，10.
3 关于印发2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的通知.沪医保，2004，14.
（编辑晓 青）
作者单位:200092上海第二医科大学附属新华医院医保办