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【摘要】 住院医师的学习目的是为人类提供卫生保健。对住院医师的考试应注重考查临床实践能力。我们建立的“模拟面试”考试系统利用真实的临床病例，通过模拟面试，全面考查学生对疾病的实际诊治水平及临床思维水平。并且通过考试督促教师和学生重视临床能力的培养，使临床工作和教学规范化。
关键词 计算机 病例分析 考试系统
考试是考查学生的一个重要手段，各医学院、各位临床教师都希望能培养出既能读书、看文献、了解医学进展，又能治好病、服务于社会的医学人才。现有的考核方法往往只注重考查读书学习能力，常常忽视考查临床医师的实际应用能力。因此要创立一种既能考查学习能力，又能考查临床思维水平的考试系统。基于此目的，在住院医规范化培训中，我们设计了应用计算机多媒体技术进行临床病例分析考试的方法———“模拟面试”考试系统。与传统的病例分析试题比较，此考试系统突出了考查对书本知识的活学活用能力和在医疗实践中的临床思维水平。我们希望通过考试模式的改革，在完善考试方法的同时，督促住院医注重对临床实际能力的培养，为社会造就出优秀的医学人才。
1 多媒体临床病例分析考试系统的设计思路
1.1 总则 （1）试题来源:考试病例来自临床真实病例。（2）考查层次:考试分为4个层次，分别考查:①诊断思路;②治疗思路;③临床知识和技能;④医学英语水平。（3）问题模块的结构:每一问题模块设有正确选项、无关选项和错误选项，选择正确选项得分，选择无关选项不得分不扣分，选择错误选项扣分。（4）突出真实性:试题仅提供真实临床病例中存在的原始资料。
1.2 考试规则
1.2.1 限时规则 每一问题模块限时5min，到时系统将自动终止考生对此模块选项进行选择的权利，系统会随时提示剩余时间，以控制考试进程。
1.2.2 限次规则 每一问题模块对选择分别限制不同的点击次数，当点击选择次数达到设定的次数时，考试系统将自动终止考生对此模块选项进行选择的权利，系统不提示设定的点击次数，鼓励考生根据重要性程度顺序选择选项。
1.2.3 关键选项规则 为培养考生规范的临床诊治思路，每一问题模块都在正确选项中设置有一至数项关键选项，此选项对下一步的诊治（和考试）有重要意义。如考生在呈交此问题模块时未选择此关键选项，系统会作出提示，并允许考生重新回答此模块，但此时每点击一次均扣分。
1.3 评分标准 （1）得分:选择中包括正确选项;（2）扣分:选择错误选项或重新选择;（3）奖分:仅选择正确选项和（或）选择次序正确。
2 试题结构与目的
简要主述:主诉简短、典型，使考生能够抓住重点。询问病史:考查考生能否抓住重要病史并从中获取诊断信息。查体:考查考生是否能根据获取的病史选择重要查体。初步判断:以往书面考试和面试把这一步骤作为鉴别诊断来考，实际上在临床诊治病人时是根据获取的病史和查体信息作出初步判断，再去选择进一步检查手段。因此，我们的考试设计更接近临床过程。实验室检查:要求根据已获得的资料，选择与诊断有关的检查，不能漫天撒网。辅助检查:要求根据已获得的资料，选择与诊断有关的检查，检查结果以图像和文字描述两种形式给出，考生可任选一种获得资料的方式，但得分不同。诊断:根据已获得的资料作出正确、全面的诊断。实际临床病人诊断经过:至此，诊断考试结束，考生将获得正确诊断，并得到实际病人的诊断过程。选择治疗方法:根据获得的正确诊断和临床资料，选择治疗方法。操作试题:根据病例情况，选择考查考生的解剖知识和操作技能（以多媒体演示方式）。实际病人的治疗过程及结果:至此，考试结束，考生将从病人的实际治疗过程和结果中学习临床思路。评估:从评估中，考生可以对其诊治过程进行回顾性学习。见图1。
3 系统需求及开发环境
3.1 系统要求 （1）硬件环境:根据目前开始规模及安全性要求。考试系统基于局域网。硬件平台由1台服务器和20～40台客户机构成。该环境要求相对独立。服务器连接网络打印机。（2）基本软件环境:服务器操作系统采用Windows NT4.0或更高版本，客户端要求安装IE5.0浏览器。安装Authorware Mediaplayer插件，安装网络打印机驱动程序。
图1 试题结构
3.2 开发环境 全部试题由Authorware4.0After Burner打包用于IE浏览器阅读。
3.3 功能模块 （1）功能划分:考生姓名、学号记录及管理功能。随机抽题及试题库。计分功能。答题全程追踪功能。试卷分析评估、考生能力分析评估（待开发）。（2）提供信息:考生信息:姓名、学号、答题要求、总成绩、本题目剩余时间、遗漏关键项目及返回提示。呈交考试信息:考生姓名、学号、总成绩、每一题目每一选项回答情况。
4 “模拟面试”考试系统的优势和创新之处
（1）充分利用多媒体的优势和形象的计算机界面模拟临床诊治病人过程;（2）模拟面试过程，吸收面试优点，全面考查考生获取临床资料的能力、诊断疾病的能力和思路，以及治疗病人的能力;（3）评分标准客观、个体化，以书本为依据，参考病例的具体情况得出评分标准;（4）在考试过程中强调临床思路的规范化;（5）寓学习于考试之中:实时对考生的答题情况进行分析，并展示此病人临床诊治的实际经过。充分体现考教合一的理念，教为目的，考为手段。
5 讨论
5.1 考试与培训 考试是教育评价的一种重要方法，与教学是不可分割的完整过程，考试本身就是一种教学活动 ［1］ 。考试价值在一定程度上反映学习质量的优劣和知识容量的积累，并对教与学起着导向和反馈作用。住院医师规范化培训则以应完成的培训计划、内容、质量融入到3年培训的全过程。如果过分强调考核与分数，让受教育对象被动地接受这种检查，在一定程度上把整个教育过程变为应试过程，让他们被动地接受教学与训练，过高地估计了考试的价值，禁锢了的思维空间，使他们的素质发展受制于应试，干扰了个性的发展 ［2］ 。“模拟面试”考试系统模拟临床医生实际诊治病人的过程:搜集病史、查体资料，得出初步判断，选择进一步检查手段（包括实验室检查、影象学检查等），得出初步诊断，选择治疗方法。这样就使考试和临床教学结合起来，打破了考试的束缚，使他们能够真正地投入到临床实习中。
5.2 书本知识与实践技能 住院医师的学习包括两方面:专业理论知识和临床实践技能训练。书本知识是实践技能的基础，实践技能是书本知识的体现，而最终的学习目的是为人类提供卫生保健，掌握扎实的临床实践技能才是重中之重。中国协和医科大学在对临床医学专业医师应具备技能进行了调查，最终得出结论，解决问题的能力、临床基本技能、主动学习的能力被一致认为是临床医学专业的医师 应具备的最基本的技能 ［3］ 。因此，作为检验教学效果的考试应体现对实践技能的考查。“模拟面试”考试系统，充分利用了完整的、真实的临床资料，全面考查了学生的实践技能。
5.3 考试资源与信息资源 原有临床病例分析考试方法有两种:一是书面考试，二是面试。面试的问题是:学生表达的主观因素和考官评判的主观因素干扰太大，也就是常说的“水分”太大;另一方面，面试须调动大量的教师资源，占用大量的时间，是一个巨大的浪费。书面病例分析试题因考题只能一次给出材料，因此，出考题的模式都是给出简单病史、查体和辅助检查结果，让学生得出诊断，选择进一步检查手段，进行鉴别诊断和治疗，考题无法再进一步延伸，提出治疗或诊断中的细节问题。不能根据考生需要随时补充材料，必须一次性给出诊断、鉴别诊断材料，因此材料既要全面又不能提示性太强，而有些重要材料不全，考试存在猜测成分;另一方面，作为一个完整病例，大量的素材和考点丢失，是考试资料的巨大浪费。计算机的出现和计算机网络的建立使人们获取知识的速度和数量加大了，使人类从此获取资源的能力扩展了。基于计算机技术的“模拟面试”考试系统，一方面将一个完整的病例作为考点，充分利用了考试资源;另一方面，节省了监考教师资源。更重要的是计算机考试通过手、眼、心、脑并用而形成的强烈的专注，使大脑形成高度的兴奋点 ［4］ ，每通过一个考点，都容易产生一种成就感，激发起求知欲和克服困难，达到成功的信心，因此充分调动了学生的能力。5.4 教学与考试 教学是准备考试，考试是评估教学，两者的最终目的应该是使医学生掌握临床技能，胜任医生的职责。而目前考教的目的存在分歧，临床教师努力教授临床技能，而考试却只能考查书本知识，因此，住院医师虽对掌握全面的知识充满热情，但为了应付考核又不得不花费极大的精力去钻研考试，因而一方面出现了学习热情与学习目的的矛盾，另一方面又出现了临床技能训练不足的现象。因此，“模拟面试”考试系统考查的是对临床真实病例诊断和治疗的实际能力，是对教师完成教学目的和受教育对象完成学习目的情况的评估，使教学目的和学习目的达到统一。因此面对“模拟面试”住院医师表现出极大的兴趣，这种兴趣使他们以极大的热情投入到临床实习，促使他们注重学习和培养自己解决实际问题的能力。因此，“模拟面试”考试系统将应试教育融合到了临床教学中。
5.5 考试与教师 医学院校的临床教师都是从事临床工作的医师，他们兢兢业业，无私奉献，将自己的所知倾囊奉献。“模拟面试”使教师可以充分展示他们的师者之风，同时也对教师提出了更严格的要求，督促临床教师不断地完善自我，把规范的临床思维传授给学生。
总之，我们利用计算机对住院医师的考试，进行了尝试性的改革，在对北京大学人民医院完成第一阶段培训的两轮共19例的测试中，平均分77.6分，最低分62分，最高分82分。在考试结构上，我们也正在进一步完善，计划将诊治费用加入考试中去。因为中国是一个发展中国家，人口众多，医疗资源紧缺，资源的利用还很落后，《2000年世界卫生报告》中在卫生系统的整体效能方面中国排在第144位，在资金提供的公平性上中国排在第188位，位列倒数第4位 ［5］ 。因此，我们将在“模拟面试”中对住院医师的诊断和治疗费用与最佳费用进行比较，给出他们的“诊治效价评 分”，以此强化对卫生资源利用的认识。
参考文献
1 李秋云，龚爱云.论考试在素质教育中的作用.中国高等医学教育研究进展.北京:当代中国出版社，2001，3:9.
2 孙永波，王玮.医学教育领域考试意志和考试价值之管见.医学教育，2001，5:25-27.
3 林萍.对临床医学专业学生应具备技能的调查与思考.医学教育，2001，4:5-6.
4 丁尔迅，吴彬，王强，等.21世纪医学生网络素质教育的重要性.中国高等医学教育研究进展.北京:当代中国出版社，2001，1-2.
5 常文虎，张正华.2000年世界卫生报告给我们的启示.中华医院管理杂志，2001，5（17）:261-264.
（编辑晓 青）
作者单位:100044北京大学人民医院