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摘要： 本文介绍了医疗质量实时控制的目标、意义及控制系统。医疗质量实时控制通过综合医疗过程的前馈控制、现场控制和反馈控制，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制，实现医疗质量的循环上升。
关键词： 医疗质量；实时控制；医院管理
医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平的最重要的标准，是医院管理工作的核心。医疗质量实时控制（the realtime control of medical quality）是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医疗质量管理与计算机技术结合起来的一种新型医疗质量管理模式［1］。它由控制目标、控制主体、控制对象、控制手段及工具系统四要素组成，通过综合医疗过程的前馈控制、现场控制和反馈控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制，并经过持续质量改进达到医疗质量的循环上升。
1 医疗质量实时控制目标和意义
遵循医疗质量形成的规律和特点，建立医疗质量科学化和规范化的管理模式；运用现代管理学方法，特别是前馈、决策和预测技术，建立医疗质量实时控制系统，实现医疗服务过程的环节质量实时监测和控制；实现传统医疗质量管理从终末质量控制向环节质量控制的转变，从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，提高医疗质量管理水平；面向医院决策者、管理者和医务人员，实现医疗质量管理信息共享，为医院的宏观决策和微观管理提供实时、高效、准确的信息服务。医疗质量实时控制是运用国际标准化质量体系（ISO）在医院医疗质量管理中的应用，对医疗质量标准化管理起到积极的推动和促进作用；医院信息系统（HIS）在医院广泛应用于医疗质量管理、药品管理、经费管理和物资管理，不仅包括一般信息管理内容，还包括以电子病例（CPR）、医学图像档案管理和通信（PACS）为核心的临床及信息系统（CIS）及管理和医疗上的决策支持系统、医学专家系统、图书情报检索系统、远程医疗系统等，成为医院加强和提高医疗质量的重要方法和途径。解放军总医院董军，开展了医疗质量实时控制系统研究和开发，建立了医疗质量科学化和规范化的管理模式，实现医疗服务过程的环节质量实时监测和控制。他们运用持续质量改进理论，建立具有监测、控制、报警、提示、反馈，以及统计辅助功能的医疗质量实时控制计算机系统，可提高医疗工作效率、缩短平均住院日、降低药品费用，取得较好效果［2］。
2 医疗质量实时控制系统［3］
2.1 控制目标 以医疗终末质量为总目标，以各个基础质量、环节质量等为分目标。一般以临床路径为标准设定总目标，然后以临床路径的各个阶段性目标为分目标。
2.2 控制主体 控制者以医院一级的质量管理委员会、科室的质量控制小组、各级医务人员自身所组成的3级质量控制网络为主，并根据病人的权利和责任，适度增加病人在诊疗过程中的参与和监督控制作用。
2.3 控制对象 建立常见病种临床路径标准，即综合多学科、多专业主要临床干预措施的疾病诊疗计划标准。将医疗过程前、中、后3个阶段在内容、时间和程序方面存在的主要问题和共同原因作为质控点，以促进重点控制和全程控制的有机结合。
2.4 控制手段 通过HIS系统、医务人员及病人调查3种方式实时采集。总体为动态控制，按信息流的性质分为前馈控制、现场控制和反馈控制3种形式。应用微机进行实时控制。
3 医疗质量实时控制措施
3.1 前馈控制 通过加强质量教育，提高质控意识，强化基础训练，提高业务素质，搞好医德建设，改进医疗服务，严格规章制度，增强行为自控。建立常见病种的临床路径标准，结合诊断标准、医疗规章制度等，下发相关科室，并组织医师深入学习领会，以明确控制目标和措施，提高实时控制的积极性和主动性。加强多专业、多学科的相互协调，促进医患沟通，改善医患关系，加强病人监督，增进病人满意度。运用计算机实时监控系统，对在诊断方面，符合诊断依据的，可以明确诊断；不符合诊断依据的，提示获得正确诊断的路径，纠正偏差。在治疗方面，提示治疗方案供医师参考。在诊疗计划方面，按病种计划标准的住院天数和诊疗内容进行，并对医疗成本标准实施，随时调整偏差。前馈控制评价的重点是住院日、诊断符合情况、治疗计划实施及费用情况［3，4］。
3.2 现场控制 院级管理人员、科室质控小组定期或不定期现场抽查住院病人医疗情况，现场控制其诊疗行为；通过计算机实时监控系统查询，提供大量及时、可靠的医嘱、病案等医疗信息，特别对重点病人、重点环节、可疑问题等进行网上调查和深入现场检查，现场控制医疗活动，促进内涵质量的提高。现场控制重点为管理层提供信息服务，选择新入院病人、手术病人、病危病人为重点监控；控制指标为医疗规章制度，如检诊制度、危重病人抢救制度、查房制度、会诊制度等。
3.3 反馈控制 通过诊疗内容类质控点的偏差分析、警示、反馈控制其诊疗后期的医疗服务，间接抑制过量服务的产生，并促进各项规章制度的落实，维护患者权益，增进患者满意；通过诊疗时限类质控点的偏差分析、警示，促进加快住院后期医疗效率；在诊疗过程结束后，通过所有类型的偏差分析，综合评价患者住院过程医疗服务情况，总结不足，反馈控制下一个医疗环节。反馈控制除为决策层提供信息服务外，也为管理层和操作层提供信息服务。信息按需求功能不同分为院领导决策支持信息、科主任及职能部门医疗管理信息、医务人员医疗信息等。信息按统计要求分为医疗质量终末评价，医疗数、质量实时信息，医疗环节质量评价等。在统计指标体系方面，除现有的医院统计指标外，着重是建立时限性医疗质量评价、单病种病型质量与质量成本评价指标体系。
综上所述，实施医疗质量实时控制，一是提高医务人员的质量意识，强化医院标准化、规范化管理，采用网上监控，对医疗质量缺陷进行监测、分析和控制，提高工作效率；二是缩短平均住院日，合理用药，控制医疗费用，降低医疗成本；三是提高基础医疗质量，如病案质量、医嘱质量等。
参考文献
1 朱士俊，董军，曹秀堂，等.医院医疗质量实时控制研究概述.中华医院管理杂志，2002；18（6）：331-333.
2 董军，曹秀堂，薛万国，等.医疗环节质量实时控制.解放军医院管理杂志，2002；9（2）：130-131.
3 陆永军，詹群生.医院医疗质量控制与评价体系的研究.中华医院管理杂志，1998；14（8）：459-461.
4 Bratzler DW,Raskob GE,Murray CK.Underuse of venous thromboembolism prophylaxis for general surgery patients:physician practices in the community hospital setting.Arch Intern Med，1998；158(17)：1909-1921.
（1.解放军第359医院，江苏镇江 212001；2.解放军第81医院，江苏南京 210002；3.第二军医大学，上海 200433）