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摘要： 目的 通过进行尝试儿科影像医学新的实习教学模式，锻炼学生多向思维，提高实习效果。方法 （1）以锻炼学生思路为目的，挑选具有代表性疾病检查结果授课。通过互动式阅读放射学片子，学会从正常表现到异常征象的影像诊断分析，从异常中再区分出疾病的种类。（2）结合纵向跨专业实习影像科。让学生从临床一线起跟踪病人，经过影像学检查，再跟踪到临床，了解诊疗过程。结果 通过启发式教学进行影像学实习，使学生掌握读片思路，锻炼了多向逻辑思维能力。跨专业实习使学生将影像诊断与临床实践紧密结合，加深了学生对放射诊断重要性的了解。结论 新的儿科影像医学实习模式的初步尝试使学生掌握了正确的影像诊断思路，与临床实践更好地结合，收到了满意的学习效果。
关键词： 儿科；影像；实习模式；尝试
随着人类社会进入21世纪，各行各业科技高速发展，对于人才的需求及培养要求呈现高素质、立体思维模式、知识面多层次趋势。高等教育为适应这种社会需求进行了调整，甚至进行了根本性的改革。当今社会对医生的要求同样是基础扎实、知识面广、思维活跃，因此医学临床教育也应随之变革。影像医学是医学院校基础与临床桥梁课程的重要组成部分，传统的实习模式是参考放射诊断学教学模式制定的，为横向思维训练，缺乏纵向的跨学科训练。笔者为首都医科大学儿科医学院影像中心的医师，在多年的教学中，深感这种教学方法相对单一，不利于培养学生的综合分析能力。近年来，我们在传统教学方法的基础上选择一些具有代表性的儿科疾病，进行横向与纵向相结合的分析方法，以活跃思维为目的、以培养学生分析能力为核心进行影像医学和临床紧密结合的模式进行尝试，收到良好的效果。
1 传统的儿科影像医学临床教学模式优缺点分析
儿科影像医学是20世纪50年代发展起来的一门相对年轻的学科，在成人放射诊断学的基础上起步，因此医学院校学生的临床实习借鉴了成人放射学教学的模式。学生在完成理论课学习后，到放射科上小组课，课上教师拿出各专业疾病的许多X线片，逐步进行讲解。这种实习方式沿用了几十年，它的优点是学生在影像专业集中精力学习，能非常快地了解影像医学，包括放射和B超的一些基本特点，能较好地锻炼和培养学生的横向思维能力。但是由于只是简单空洞地讲述片子，与临床脱节，过于抽象，加之时间较短，大多数学生对于影像医学并没有留下深刻印象，所掌握的影像学技术和诊断方法很快就忘记了；同时由于影像学的表现只是疾病的一个方面，孤立去看则对疾病的了解掌握不连贯、不全面，对于学生也缺乏立体思维训练，所产生最直接的负面影响是学生在毕业工作后对于很多临床实习过的疾病不认识，甚至漏诊、误诊。鉴于以上情况，在儿科影像学实习教学方面需要做相应的变革。
2 儿科影像医学临床实习新模式的尝试
2.1 培养学生掌握临床影像学分析方法和建立逻辑思维能力为主要教学目的 笔者曾经到法国进修学习儿科影像医学，国外影像科医生扎实的基本功、多层次的思维方式给笔者留下极为深刻的印象。他们的思维锻炼、逻辑分析能力等学习方法非常值得借鉴，也有很大启示。过去放射教学主要是拿出很多儿科疾病的教学X线片，泛泛介绍，力图面面俱到，实际上收获甚微。笔者以锻炼学生思路为目的，挑选具有代表性的几种在日常工作中最常遇到的疾病来进行分析和授课。例如，新生儿呼吸窘迫是儿科医师常见的急症，无论学生们毕业后从事儿内科还是儿外科，都会接触这个新生儿的急症。对于临床医师和影像学医师来讲，X线片是诊断和治疗方案选择的重要依据之一，而且通过这个病的放射学诊断，能够覆盖大部分新生儿胸部影像学的知识。所以特意挑选这个疾病作为教学的突破口。笔者首先教会学生如何正确按照顺序阅读胸部X线平片的ABC方法：即A：Abdomen；B：Bone；C：Cadiac；最后再去观察肺部情况。这样可以避免遗漏细小和非肺部病变。然后，指导学生了解新生儿的临床特点和病理生理基础。最后重点介绍胸部影像学表现的各种特征。有了这些基本知识和概念后，就可以对学生进行逻辑思维诊断思路的教学了。
面对一张以呼吸窘迫来诊的新生儿X线胸片，首先从分析纵隔位置入手来判断是“内科性”或“外科性”窘迫；再分别从引起呼吸窘迫的外科或内科性疾病去分析；其次分析内科性新生儿呼吸窘迫，从病变的位置入手，逐步排除骨骼肌肉、中枢性、代谢性和心源性等呼吸窘迫；最后通过病变分布的形态和范围来分析肺部病变窘迫疾病，如肺透明膜病、胎粪吸入综合征、新生儿湿肺综合征等；一步扣一步，一环扣一环，通过影像学的特征逐步排除引起新生儿呼吸窘迫的病因，逻辑推断出正确的疾病种类。在讲课过程中采用启发式提问方式与学生交流，循序渐进的地导和培养学生建立正确的诊断思路。讲课的关键是教会学生掌握看片子的方法和掌握正确的分析诊断思路。学会了这种思维方式以后，既可以避免诊断观察过程中的漏诊，又可以拓宽视野，密切把临床和影像学结合起来，为今后的实际工作应用打下良好的基础。
2.2 教会学生纵向跨学科分析方法 过去实习影像科只是单独排出时间来进行短阶段的学习，学生们普遍反映比较枯燥，影像图像比较抽象，印象不深。笔者在小范围内尝试了跨学科灵活学习的方法，初步收到了满意的效果。
影像医学是临床医学的一部分，仅了解单纯的影像学基础而对临床知识缺乏充分认识往往不能对临床诊断和治疗提供有意义、有价值的影像学结论。实习学生的临床知识比较欠缺，对临床疾病的了解处于肤浅阶段，进而不能深入了解影像学。要让学生注重临床病例的追踪和随访工作，从临床一线起跟踪病人，经过影像学检查和诊断，再跟踪到临床，了解诊疗过程和最后临床诊断和病理，与影像学诊断结果进行对比，从而加深学生对于影像学的知识和诊断的正确性。一般选用临床常见病来实习。例如，原发性膀胱输尿管反流是引起小儿泌尿系感染的常见先天性畸形，通过排尿性膀胱尿道造影和静脉肾盂造影可以确诊，进一步指导泌尿科医师的治疗方案。笔者让学生到泌尿科门诊和泌尿专业医生一起出门诊，筛查出怀疑输尿管反流的病人到放射科做排尿性膀胱尿道造影。让学生跟随放射科医生一起操作、检查，诊断原发性膀胱输尿管反流，并确定反流分度。对于重度原发性膀胱输尿管反流需要手术的病人，让学生跟踪到病房和手术台，直观输尿管反流病人的膀胱和输尿管解剖形态和手术方式。经过这种临床-放射-临床的实习，实际上是一种理论与实践、影像与临床紧密联系的灵活学习方式。经过这种方式的锻炼，学生对于原发性膀胱输尿管反流这个疾病有了深刻的了解，甚至产生了学习的兴趣。有的学生主动把这种方法用于其他疾病学习，例如肠梗阻、肛门直肠闭锁、胃食管反流等病人的临床随诊和影像学对比。鼓励学生尝试写一些实习性质的临时放射报告，在学生中传阅，使他们有初步的成就感，从而调动学生的学习兴趣。
2.3 注重调动学生的学习兴趣和积极性 笔者还注意发现学生对于新事物具有浓厚兴趣的特点。现在是高科技时代和信息数字化时代，很多学生对计算机有着浓厚的兴趣，给一些计算机知识扎实的学生讲授图像网络知识并带他们参观与信息数字化紧密联系的数字化影像中心和图像储存和传输的PACS系统的应用，使学生们看到影像医学高速发展和高科技在临床诊断和治疗中的应用，让他们真正认识到影像医学不再是传统的“吃X线”的可怕专业，而是真正体现医院数字信息化发展的最前沿科室，从而真正喜欢上这个专业，甚至有的学生立志毕业后投身于小儿影像事业。
3 新教学模式的优越性
放射教学新的教学模式在学生实习中尝试后收到良好的效果。由于学生应用新的教学方法，在短时间内掌握了更多的放射知识。与过去相比，学生对放射专业产生了兴趣。他们不再将放射实习当作内外科等主课实习的附属专业，而是了解到放射专业在疾病诊断中的重要性，端正了学习态度，甚至部分学生能够独立诊断出一些典型的常见病。更关键的是通过放射专业的纵向跨科实习，开阔了学生的思路，使他们掌握了多向思维方式。他们可以用这些方法灵活应用到其他专业的学习上。
总之，大学生的影像医学学习重点应该是掌握良好、正确的判断思路，要与临床实践紧密结合，才能收到满意的学习效果。
首都医科大学附属北京儿童医院影像中心，北京 100045