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摘要： 本文对上海浦东新区过去十年心理卫生工作实践中所遇到的问题进行了归纳，并根据本地区的实际情况提出了一些有利于今后发展的建设性意见：（1）加快国家对精神卫生的立法工作进程，为开展精神卫生工作提供法律保障。（2）政府有关部门应重视精神卫生知识宣传，转变社会偏见，提高公众心理保健意识。（3）整合社会各类心理卫生资源，形成以卫生教育为骨干、社会其他行业为扩充、宣传普及健康教育为基础、居民健康水平为指标的社区心理卫生工作新局面。（4）发挥政府各职能部门和社会团体的重要指导作用，增加心理卫生在预防工作中的比重，增加对专业心理卫生机构的投入。（5）政府相关部门应制定政策，规范心理咨询机构和从业人员的管理，解决资格认定合法性问题；平衡心理咨询社会效应和经济效应问题，保障心理咨询机构的建设和发展。
关键词： 心理卫生；问题；建议
随着现代医学模式逐渐被公众接受，心理健康亦受到了关注。上海浦东新区地处国家改革开放的前沿，经济和城市化建设的快速发展，使人们更加需要包括心理卫生在内的健康指导和服务。1995年8月，由政府事业单位举办的浦东新区心理咨询中心成立，之后的几年中为适应社会的需要，教育及工、青、妇组织等社会各相关领域也都根据各自工作的需要相继开展了心理卫生工作，并取得了应有的成效。但在具体的实践中也确实遇到一些问题，对工作的进一步深入和发展可能产生影响，因此政府有关部门在对医疗卫生事业改革、发展进行决策的同时，有必要进一步对心理卫生工作加以重视和支持，这有利于提高公众的健康水平，有利于社会和经济的发展，也有利于促进和谐、文明社会的建设。笔者结合上海浦东新区心理卫生十年的工作实践和体会，并为实现《中国精神卫生工作规划（2002～2010年）》（以下简称《规划》）和本地区《公共卫生2006～2008年行动计划》的相关工作任务和目标，针对所经历的实际问题提出如下建议。
1 加快国家对精神卫生立法的工作进程当今许多国家都完成了精神卫生立法，而上海是中国内地唯一有精神卫生地方法规的城市，从《上海市精神卫生条例》实施4年的情况和实际效果看，除了其积极和成功的方面外，也有其未尽的事宜，如：作为主体的精神卫生机构、从业人员和精神疾病患者及其监护人之间的权利和义务轻重不平等；心理咨询机构执业登记及其从业人员的执业资质不明确，与《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》及“国家心理咨询师”制度之间的矛盾等。当然，上海市精神卫生立法的实践将为国家或各地的该项立法工作起到积极的推动作用。当前卫生部已将精神卫生立法工作列入议事日程，作为专业机构和从业人员，希望加快立法进程，使我国的精神卫生（心理卫生）工作在法律上得以规范和保障。
2 社会对精神卫生的认识仍有待于继续提高随着人们对现代健康观念的认识与提高，人们希望追求心理健康的愿望使心理卫生服务成为一项不可缺少的社会需求。但是，目前社会上对精神卫生仍存有的偏见，使之成为从业选择、硬件建设、事业发展，甚至对患者的治疗、康复造成无形的困难和阻力。本中心2003年和2004年对区内1000名大、中学生和1410名普通市民的随机调查显示，心理卫生知识知晓率分别为56%和45.9%。因此，《规划》要求各级政府要把精神卫生工作列入政府重大议事日程，明确目标责任，掌握精神疾病发展趋势及其对社会、经济、政治的影响，并在制定本地区、本部门可持续发展战略、国民经济和社会发展规划及部门规划、计划时，必须将精神卫生工作列为必要内容。根据心理卫生工作“对象的广泛性、内容的广涵盖性、途径的多样性和目标的长远性”［1］的特点，我们的工作可谓任重而道远。各级政府应继续加强精神卫生工作的宣传，重视心理健康工作，逐渐消除社会偏见。笔者认为：WHO提出“人人需要精神卫生”的口号只有在社会观念更新的前提下才能得到进一步重视和改善，我们需要社会如同重视精神文明建设那样支持精神卫生工作，况且它一旦被得到重视，将对精神文明建设及构建和谐社会、对社会及经济的发展将会起到一定的促进作用，两者之间应该有关联作用。几年前杭州市政府将精神卫生工作纳入精神文明工作的成功经验，对各地区应该有一定的借鉴作用。
3 各类专业机构应协作开展心理卫生服务，以解决人力资源不足的问题从本区大致掌握的从业人员数量看（暂不涉及劳动部心理咨询师资格证书这一细节），每万名居民中拥有精神卫生工作者约0.9名，低于4.6名的全国平均数，而本区15岁以下人群精神疾病患病率为8.06‰，在册患者13620人。区属各类学校有239所，学生22.5万人，现有专职心理教师122名、兼职117名，心理学专业毕业和非心理学专业但经过专业培训的教师各占42%，每万名学生拥有心理学专业的教师仅4名（笔者未获得本市或全国的比较数字）。一项对本区小学1～5年级的1310名学生的心理问题抽样调查研究的结果显示，其行为问题发生率为16.5%。目前，本区心理卫生专业人员仍缺少，其中人才更缺乏，但社会需求在日益增长，而要培养一大批有经验的专业人员却需要一段过程，我们既不能等待，更不能失去发展的机遇。浦东新区一方面应根据心理卫生服务功能的拓展，海纳百川积极引进人才，同时应整合人力资源，以卫生、教育和社会其他组织的心理专业人员为骨干力量，并发展培训一支有志于从事该事业的社区工作者、志愿者及学校的相关教师等组成的队伍，发挥他们在宣传普及、健康教育及辅助配合方面的作用，开展一些基础工作。获得“心理咨询师”的非在岗人员可以从参与社区心理卫生工作开始实践，逐步提高实践能力。各行业的专业人员之间应加强协作、互通情况、共享资源，如此才能使现有贫乏的资源发挥最大的作用，尽力满足社会的需求。另外，根据国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出的“构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系”精神，区心理咨询中心应与区内各社区卫生机构进一步加强协作关系。本区已经将精神卫生和心理健康工作列入社区卫生服务中心的工作内容，而心理健康是初级卫生保健内容之一，也是居民健康的重要衡量指标，要通过社区工作来加强对居民的心理健康宣传教育，加强对社区医生的精神卫生、心理保健知识的培训、交流，以便对患有心理疾病的对象实行“早发现、早干预、早治疗”，最终使其有良好的转归。
4 政府职能部门和各社会团体应发挥重要的指导作用根据《规划》中关于“加强政府对精神卫生工作的领导，形成政府领导、多部门合作和社会团体参与的精神卫生工作体制”的精神，浦东新区社会发展局作为本区卫生、教育等工作的政府主管部门，应在公共卫生管理的方面，进一步加强对心理卫生工作的领导，牵头协调各有关部门抓好此项工作，增加对“官办”非赢利性机构的投入，增加对心理卫生工作在整个公共卫生工作中的比重；进一步重视和深化学校心理卫生工作，加快师资队伍的建设，通过各种方式提高其处理实际问题的能力，并从所涉及对象的特点，加强对学生、家长，包括教师的心理健康教育，努力将学生培养成为德、智、体全面发展的国家后继人才。区工、青、妇、老龄委等各社会团体应根据《规划》的任务和各自工作对象的特点，开展职工、青少年、妇女、儿童和老年人的心理健康教育及心理指导等服务工作，建立相应的心理卫生专、兼职人员队伍，设立相应的服务机构，并与卫生和教育部门的专业机构密切协作。残联应进一步加强对包括精神残疾人的心理卫生工作，建立精神残疾人员的康复机构，加强社区康复站的规范化建设。区内各主要新闻媒体应经常性地开展精神卫生和心理健康宣传工作，普及这方面的大众卫生知识，积极提供公益性的宣传服务。应倡导全社会关注心理卫生，促进身心健康，消除对精神疾病患者的不良偏见。财政的支持和投入是开展工作的根本保证，近5年来区财政对卫生的投入逐年增加，平均年投入为3.808亿元，但平均每年直接用于精神疾病预防控制补贴的经费约为65万元左右，仅占全区年平均卫生经费的0.17%。区财政应根据浦东开发区较为优越的国民经济和社会发展水平，按照实际需要编制专项预算，增加相关的工作经费，或对精神卫生医疗机构中承担疾病预防控制的部分实行全额补贴。神经精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占20%。从卫生经济学角度对精神疾病造成的社会疾病负担进行精确的统计较为困难，本区目前也没有进行完整、详尽的统计，但从每年掌握的数据显示：近5年本区各级各部门用于此项医疗和生活补贴为5783.02万元，其中医疗补贴约占15%，还不包括因精神疾病施加给家庭、单位、社会以及治疗机构的投入等间接成本。如果政府能适当增加投入，积极开展预防工作，控制和降低精神疾病患病率，那么其社会和经济效益将会逐渐体现。
5 关于相应的政策和措施保障问题
5.1 心理咨询机构和从业人员的资格认定及培养问题 从浦东新区心理咨询机构的大致数量和性质看，能够明确获得执业资格对外开展服务，并按政府定价收费的主要还是医疗单位内开设的机构。各类学校主要为内部学生服务，包括部分学校主办的“心理咨询中心”，但其对外服务的资格认定可能存在问题。对私人或社团要求注册开设此机构的，从工商、卫生行政管理和《上海市精神卫生条例》中看，其具体操作性不太明确。以从业人员的分类看，其执业资格认定方面根据现行的国家有关规定来严格衡量也存在一定的问题：（1）具有精神科执业资格的医师是否都能从事心理咨询工作？或经过一定的相关学科继续教育可以从事该项职业？（2）取得各级“心理咨询师”资格的人员对医学知识的“学科盲”问题如何填补？因为心理咨询不仅仅只是心理学的知识，往往需要涉及医学方面的内容和知识。（3）群众对“心理咨询师”与“心理医生”可能会混淆，造成一些误区，也可能耽误对一些心理或精神疾病的及时治疗。从笔者看到或了解到的实际情况看，由于取得“心理咨询师”资格的人员中有些现职工作与心理学关系不大，因此专业工作经验缺少，实际应用中可能产生问题；或者个人建立心理咨询机构受政策和经济条件的限制等，要正规地发挥其作用尚有困难，这在一定程度上限制了个人的业务水平及整个工作进一步向纵深方向发展。上述问题需要国家和省级政府有关部门加以研究、协调，制定符合当前国情的办法，并以一定的形式加以规范。我国的心理卫生工作尚处于“初级阶段”，参照发达国家“职业化”的高标准来认定其资格还需较长的过程，我们既不能等待，更不能停滞不前。业内有关人士曾对心理咨询职业化的问题提出其比较实际的见解——广泛地整合咨询资源，实施社会化管理；降低行业准入门槛，广开源流；建立三级督导体制，保证咨询质量［2］，笔者认为是较符合国情的措施。
5.2 心理咨询服务的社会效益和经济效益问题 对此问题，著名专家郭念峰教授认为：“直接的社会效益是使心理障碍者摆脱痛苦，间接的社会效益是使这些人以新的心态回到工作岗位或家庭中，对社会的稳定起到一定作用。正是由于对社会效益没有精确的计算，以及由此而导致的对心理卫生和心理咨询与矫正工作的社会使用价值无法估算，所以，我们心理卫生事业的经济效益也难以获得。知识，一旦变为商品，必须要在流通(使用)中去实现它的使用价值，从而获取应用的经济效益［3］”。对此评论笔者颇有感受，就本区心理咨询中心“非赢利性”的经营10年情况看，前5年亏损，后5年基本收支平衡，对举办者来说仅体现了社会效益。而学校的心理卫生工作只有功能和义务，不能谈及经济效益。建议政府有关部门根据市场经济的规律，重视心理服务这一特殊商品的价值和价格问题，也可以进行分类管理，对“公办”的心理咨询门诊纳入相关医保管理，以减少个人的医疗支出，这也是符合加强预防保健和社会保障工作的原则；对赢利性质的医院和民间举办的机构，根据需求者的承受能力，在政府指导价格的基础上自行浮动。通过管理机制的改变来提高举办者的积极性，对推动心理卫生事业的发展起到激励作用。
参考文献
1 季建林.医学心理学,第4版.上海：复旦大学出版社，2005：21.
2 嘉麒.心理咨询师的职业化问题,华夏心理网,2004-12-15.
3 郭念峰.中国心理卫生事业的现状与未来对策.健康心理学杂志，2000;8(1):2-4.
（上海市浦东新区精神卫生中心，上海 200122）