点击显示 收起
摘要： 医疗事故技术鉴定是正确处理医疗事故的重要基础和依据。如何做到医疗事故技术鉴定的程序、结论的科学性、客观性，保障医患双方的合法权益具有重要意义。本文通过分析现行医疗事故技术鉴定制度中的缺欠，结合法律实务操作，提出几点看法：中立鉴定机构，卫生行政处理中鉴定结论经实质审查具有证明力，保障当事人鉴定程序中的各方面权利，规范鉴定机构的行为等。
关键词： 医疗事故；技术鉴定；证明力
医疗事故技术鉴定是正确处理医疗事故的重要基础和依据。根据现行医疗事故处理制度，医学会负责受理医疗事故技术鉴定工作。在行政处理程序中，鉴定结论是卫生行政部门处理医疗事故的依据；在医疗事故民事赔偿诉讼程序中，鉴定结论是人民法院认定案件事实的主要证据。医疗事故技术鉴定结论作为一种独立证据，它是对客观事实的认定。医疗事故技术鉴定结论是否客观、公正，直接关系到医疗事故能否正确处理。
1 医疗事故技术鉴定制度存在的问题
1.1 医疗事故技术鉴定缺乏中立性 《医疗事故处理条例》［1］与《医疗事故处理办法》相比的一大进步是将技术鉴定同卫生行政机关分离，由医学会组织，独立进行。但是，各地医学会的人事、行政、业务、财务等与当地卫生行政机关都有着千丝万缕的联系，其成员都是来自各医疗机构。这样的组织，虽然不像以前卫生行政机关与医疗机构的关系，但在社会各类组织之间的关系中，医学会与医疗机构的关系显然非常紧密。在医学会、医疗机构和患者三方关系中，虽然在形式上表现为公正，但在内在因素上很难控制其不会有倾向性，客观上也很难禁止其倾向性。这样的鉴定体制与以前由卫生行政部门组织和主持的鉴定体制比较，形式上变化很大，实质上并没有显著区别。由此形成了过去是“老子包庇儿子的领导保护”，现在是“同行包庇同行的行业保护”。
1.2 主观病历资料的使用缺乏公正性 主观病历资料是《医疗事故处理条例》第16条所指的死亡病历讨论纪录、疑难病历讨论纪录、上级医师查房纪录、会诊意见、病程纪录。客观病历资料为第10条所指的门诊病历、住院志、体温单、遗嘱单、化验单（检验报告）、手术及麻醉记录单、护理记录等。按照《医疗事故处理条例》的规定，患者不能复印主观病历资料，但是当发生医疗事故争议时，又必须在医患双方共同在场的情况下封存并由医院保存。当医疗机构向医疗事故鉴定机构提交有关材料时，又必须提交主观病历资料。从这些规定可以看出，主观病历资料是证据材料。事实上，主观病历资料也应当是证据材料。其中的内容直接涉及对患者的诊断、治疗措施等问题。涉及患者病情的主观病历资料不允许本人知晓、复印，显然是不公正的，是对患者知情权的严重侵犯。而且病历资料封存后要由医疗方保存，更使人对主观病例资料使用的公正性难以认可。
1.3 鉴定书证明力的绝对化 按照民事诉讼法的规定，鉴定结论是民事诉讼七种证据之一。对这些证据的使用，民事诉讼法规定，“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”，“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证”。即使是公证证据，民事诉讼法虽然规定“经过法定程序公证证明的法律行为、法律事实和文书，人民法院应当作为认定事实的根据”，同时又规定“有相反证据足以推翻公证证明的除外”。2001年最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中又进一步指出：“未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。”这些规定都说明，任何证据都不具有绝对的证明力［2］。即未经质证的证据不具有证明力，不需质证的公证证据，有相反证据足以推翻其证明力的，也没有证明力。我国《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）没有涉及医疗纠纷诉讼中医疗事故技术鉴定的证明力问题，但是规定了行政处理中的证明力。《条例》第42条规定：“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员做出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据”。该条款规定的“卫生行政部门审核”，其审核的内容是《条例》第41条规定的“应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定的程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。”说明卫生行政部门的审核主要是对鉴定程序、人员组成等，而不是鉴定结论本身。这些规定说明，卫生行政部门在处理医疗事故争议时，自己可以不必做调查了解工作，只要把医学会组织鉴定的结论拿来使用即可。如果真可以有这样省事的办法，未尝不可。它可以极大地提高行政效率。但是，卫生行政部门处理的是法律纠纷，要追究的是法律责任。实施一种法律行为，一定要以事实为根据，以法律为准绳。按照这样一个原则执法，就必须做严肃、认真、科学的调查。对一个医疗事故争议不可完全依据鉴定组的结论来处理当事的医疗机构及其医务人员，而应当如人民法院那样，按照我国诉讼法的规定，经过执法机关的认真审查，使其不仅在程序上，而且在实质内容上都符合法律规定时，才作为定案的依据。因此，拿来就用的做法是不符合我国关于证据使用的规则的。
1.4 对当事人的救济措施不力
1.4.1 关于鉴定申请的提起 关于鉴定申请的提起，《医疗事故处理条例》中规定由卫生行政部门提起、双方协商解决的共同提起，而没有规定当事人可以单方面提起。技术鉴定是比较有说服力的证据，任何当事人都应当有权利通过一定方式取得。《医疗事故处理条例》中没有规定当事人可以单方面申请，实践中也是对单方面提起的申请医学会不予受理。这对当事人获取鉴定证据非常不利［3］。如果出现双方协商不成，卫生行政机关又不提交鉴定，或者人民法院不提交鉴定时，当事人便没有鉴定的机会。
1.4.2 行政处理时当事人对鉴定结论的质疑机会 《医疗事故处理条例》中规定，当事人对鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当交省的医学会组织再次鉴定。能够有再次鉴定的机会，确实是一个保障。但是，如果对各次的鉴定结论都有异议时，该如何对待？当事人是否还有表达自己意见的机会？《条例》中没有规定。而按照卫生行政机关依据鉴定结论处理争议的规定，当事人已经没有机会了。这显然是不公正、不科学的。依据我国诉讼法的规定，我国公民的救济权利贯彻在诉讼程序的始终。在没有最终定案之前，当事人都有争取的机会。对鉴定结论，在行政处理使用时，应当给予当事人陈述的机会。在卫生行政机构处理的过程中，以卫生行政机关对鉴定结论进行实质审查方式，使当事人获得申辩的机会。综上所述，我国的医疗事故鉴定制度存在着诸多弊端。因此在刚刚颁布之时，就受到多方面质疑。经过几年的实践，其不足越发突显出来，使得对鉴定制度的完善成了一个重要的事项，通过此工作，完善我国的医疗事故处理法律制度。
2 完善医疗事故技术鉴定制度的几点思考
2.1 医疗事故鉴定机构的设置 鉴定机构应当是中立的机构，公正地对争议的医疗行为做出鉴定。过去设在卫生行政机关，明显不公正。现在设在医学会，虽然已经有很大进步，但仍然没有摆脱嫌疑。我国有各种鉴定机构。其他的鉴定机构，由于案件当事人多不涉及与鉴定机构有关的领域，因此在公正性上并没有引起多少异议。参照这些做法，可考虑由不涉及医疗活动的组织承担医疗事故技术鉴定的组织工作。例如有些地方成立的统一的司法鉴定中心。由这样的中立机构组织鉴定，对个别鉴定组成员的行业护短行为将有更有力的约束。
2.2 规范行政处理的程序 现在对医疗事故争议的行政处理没有程序规定。为了规范卫生行政机关处理医疗纠纷的行为，使之科学、公正，应当适用我国行政处罚法的有关规定。我国行政处罚法规定当事人在行政执法活动中，有知情权、申辩权、听证权等权利。医疗纠纷的处理中应当适用这些规定，使当事人通过行使这些权利，表达对鉴定结论的看法。这应当是纠正错误的鉴定结论的有效措施。
2.3 充分保障当事人在技术鉴定中的权利
2.3.1 取消《条例》对患者单方提出鉴定申请的限制 允许当事人在解决纠纷过程中有权单方提出鉴定要求，并被鉴定机构依法受理。我国现在的规定是，有权提起鉴定程序的有卫生行政机关、人民法院，以及双方共同委托进行鉴定，但没有当事人单方面提起鉴定的规定。当事人可以单方面提起鉴定申请应当作为一项程序权利加以规定。
2.3.2 充分保障当事人表达意思的权利 当事人表达对医疗纠纷的观点有多种途径、方式。根据对我国《医疗事故处理条例》存在弊端的分析，首先，在行政处理时，技术鉴定结论不应无条件作为认定事实的证据，应当由双方对其进行质证。参考双方的质证意见，卫生行政机关确定是否接受技术鉴定结论的意见。其次，充分保障当事人的知情权、申辩权。不仅仅在最初的调查了解阶段，而且应该在技术鉴定结论产生的前后都充分保证当事人行使该权利。在鉴定活动中，当事人双方均应到场，充分表达意见，并且可以委托具有专业知识的人作为代理人参加鉴定。如患者可以委托医学专家、法律专家，医院可以委托法律专家等。当卫生行政部门进行行政处理时，当事人也有权利以申辩、听证等方式充分表达自己的各方面意见，包括对鉴定结论的不同意见。正如人民法院在审理医疗纠纷案件时，对鉴定结论由双方当事人进行质证。当鉴定结论由当事人以充分的事实说明其错误时，卫生行政机关则应否定鉴定结论的证据效力。
2.3.3 保证患者对主观病历资料的知情权 应当修正只允许患者复印客观病历资料的规定，允许患者复印主观病历资料，使患者能够更充分了解与自己有密切关系的治疗活动的各种内幕，在技术鉴定时能够更有效地维护自己的权益。
2.4 对医疗技术鉴定活动进行有效监督 既然医疗事故技术鉴定在医疗事故纠纷中占据非常重要的位置，因此，鉴定的质量和鉴定的真假就显得至关重要，对鉴定进行有效的监督是非常必要的。现行的法律制度中，人民法院以法庭质证的方式表现的对技术鉴定的司法监督，是实施较好的一种监督。此外，还应当加强以下监督：
2.4.1 医患双方当事人的监督 医患双方有权对鉴定专家组的组成、对鉴定程序等进行监督，有权对鉴定中的违法行为向鉴定组或有关部门提出异议。
2.4.2 卫生行政部门的监督 根据《条例》第41条的规定，卫生行政部门对鉴定机构出具的鉴定结论有形式上的审查义务，必要时还可以组织调查，或者听取医患双方当事人的意见。如果卫生行政部门发现鉴定不符合有关规定，可以责令提起重新鉴定。此外，还应该规定卫生行政机关对鉴定结论的实质审查。通过这种方式，保证鉴定活动的公正、中立。
参考文献
1 唐德华.《医疗事故处理条例》的理解与适用.北京：中国社会科学出版社，2002；112.
2 张萌，吴雪松.医疗事故鉴定的证据作用.中国医院管理，2006；26（10）：42.
3 潘文波.医疗事故技术鉴定与举证责任倒置.中华医院管理杂志，2004；20：230-231.
（杭州师范学院,浙江杭州 310036）