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【摘要】 基本医疗保险是国家强制实施的保障广大参保职工基本医疗需求的一种社会保障制度，城镇所有的用人单位和职工都要按照规定参加基本医疗保险。本文从几个方面探讨各医保经办机构和定点医疗机构如何做好基本医疗保险的管理工作，确保医保病人在医保定点机构安全、准确、快速的就医结算。
【关键词】 定点医疗机构；基本医疗保险；存在问题；维护建议
基本医疗保险在我院从启动实施到平稳运行已有3年多了，总体来说效果是好的，方便了广大参保职工。但也发现了存在的一些问题，笔者针对这些问题提出了一点自己的维护建议，现介绍如下。
1 医保信息系统管理存在的问题
1.1 对医保相关知识了解不够 医保定点机构和参保职工对医保政策非常关心，但了解不够，缺乏医保经办机构及定点医疗机构组织的统一学习和指导。
1.2 业务培训太少 医保定点机构对内部维护人员及操作人员培训工作不够重视，影响业务水平的整体提升，业务培训工作有待开展。
1.3 三大目录维护不及时 基本医疗保险药品、一次性材料及诊疗项目三大目录的维护工作不够及时、全面，数据的准确性就有偏差，影响医保结算工作的进程。
1.4 相关人员责权不明 定点医疗机构的基本医疗保险工作需各部门配合才能做好，如未对医保相关部门和人员规定好责权，就会产生推、脱等现象，影响医保病人的利益。
1.5 系统维护重视不够 对医保软、硬件及数据的管理不够重视，就会产生系统运行速度减慢、数据丢失等问题，甚至造成更为严重的后果。
2 医保信息系统管理维护建议
2.1 充分利用医保网的宣传作用 各地医保经办机构可通过网站开设专栏，如医保定点医疗机构名录、政策法规、服务指南、导医台、信息搜索引擎、网上办事等，普及、培训、解答医保知识，方便医保病人就医。医保定点机构可通过导医图或文字说明、组织观看视频录像等方式向医保病人传递相关信息，减轻定点医疗机构工作人员的工作量，使他们更好地完成自己的本职工作。
2.2 做好基本医疗保险信息系统的培训工作 各地市医保办要定期组织各定点医疗机构系统管理员和操作人员的培训，保证他们熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。
2.3 维护好药品、一次性材料和诊疗项目数据库管理系统 医保经办机构与物价局合作建立了统一的药品目录，包括通用名、商品名、医保明细编码、医院明细编码、规格、剂型、药品计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例、限制用药适应证等；一次性材料和诊疗项目，包括名称、医保明细编码、医院明细编码、计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例等，自付比例由系统自动生成，定点医疗机构保证三大目录数据上传、接收、对应正确，则参保职工结算的自付比例才会正确。目录上传系统要求将定点医疗机构使用的全部药品、一次性材料和诊疗项目上传到物价局数据库系统，通过医保经办机构相关处室工作人员审核后接收，只有审核通过的项目定点医疗机构才能使用。所以，做好三大目录及时、全面的维护工作是做好医保的基础，是重中之重，需要配备有高度责任心和较强专业水平的工作人员担当。
2.4 医保各环节设专人负责 因医保涉及面比较广，包括政策法规、财务报表、药品、一次性材料和诊疗项目，需要掌握医学、药剂学、财务和物价相关知识，要合理分配人员，互相协作才能做好医疗保险的维护工作，如定点医疗机构办公室的审核人员要懂得一些医学知识才能审核出依据病情需要使用限制用药的费用项目，药剂人员对药品的相关信息比较熟悉，也可第一时间拿到药品调价的资料，提高效率，加快速度，尽可能避免时间上与普通病人药价的差异。物价科负责对一次性材料和诊疗项目进行维护，能及时提供一次性材料开始使用的第一手资料。
2.5 做好医保系统软、硬件及数据库的维护 要严格按照医保经办机构对软、硬件的要求配置系统，注重软、硬件的维护保养。此外，数据库维护的好坏，除了影响数据的安全外，还影响到系统运行的速度，将数据建立索引、定时备份、导出异地存储也是一项极其重要的工作，不可小视。
作者单位：山东大学齐鲁医院信息科，山东济南 250012