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【摘要】 目的 研究我国低年资医师临床工作中的医疗纠纷隐患及自我保护、证据保全现状，探讨如何增强、提高自我保护和证据保全等法律意识，从而规范行医。方法 结合我国国情及现代化电子病历逐渐普及现状，研究低年资医师临床工作中实际隐患，提出加强保全行医证据和提高自我保护意识的方法。结果 低年资医师行医以实效为目的，忽略法律和自我保护意识的培养，易造成无谓纠纷，故需通过点滴强化、加强学习和形成考核等多方式、多渠道防范和杜绝无谓纠纷的发生。结论 提高和培养低年资医师在临床工作中的自我保护意识，不仅是在防范、杜绝纠纷的发生，而且是确保医疗工作正常开展和提高医疗整体服务质量的保障。
【关键词】 低年资医师；自我保护；证据意识
Necessary and methods discussion to strengthen low period service doctors’ self-protection consciousness
Xianming Xie，Binbing Li
Abstract OBJECTIVE To study our country low period of service doctor in the clinical work the medical dispute hidden dangerous and self-protection,the evidence preserved the present situation and to discuss how to strengthen and the enhance self-protection with the evidence to preserve,and so on the legal consciousness,thus standardize practice medicine.METHODS To unify our country national condition and the modern electronic medical records popularizes the present situation gradually,and to study low period service doctors in the clinical work the actual hidden dangerous,which proposed the enhancement preserves practices medicine the methods what the evidence and the enhancement self-protection to realize.RESULTS Low period service doctors practices medicine took the solid effect as the goals,while neglected law and self-protection the raise which realizes,easily to cause the senseless dispute.Therefore it must be strengthen and enhanced through the intravenous drip studies and forms the inspection and so on the multi-ways,the multi-channel guards and the stop senseless dispute occurrence.CONCLUSION Enhancing and training low period service doctors to protect oneself consciousness in the clinical work,not only is in the guard,the stop dispute occurrence,but is guarantees the medical practice normally to develop and improve the medical whole grade of service the safeguard.
Key words low period service doctors；self-protection；evidence consciousness
The Guangxi Unit Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Nanning 530003，China
Correspondence to:Binbing Li,doctorlbb@163.com
随着社会精神文明建设的日益发展，人们的生活、文化水平不断提高，作为患者保护自我的就医权、知情权的意识不断增强，对医疗服务质量要求不断提高，对医疗误差、失误、差错的界限日趋严谨，对医疗用药、手术安全更加重视，在医疗环境要求日趋严格、严谨的条件下，根据《医疗事故处理条例》的要求，结合临床实际工作，发现低年资医师在日常医疗工作中容易忽视一些规定导致服务质量降低而出现纠纷隐患，对此笔者通过积极实践提出了相应的解决对策和预防方法，现总结报告如下。
1 隐患
1.1 医疗文书书写基本功差
1.1.1 病历 随着电子病历的逐渐普及，“复制-粘贴-复制”的病历书写模式因其方便、快捷而受到广泛应用，传统手写病历模式要求的逐字逐句书写方式已经换成一粘十行，这一方面造成低年资医师逐渐偏重专科检查项目的书写，而忽略对全身检查的描述；另一方面由于在常规检查中忽略全身检查项目，就易形成病史记录不全、体征描述不全的现象，甚至因此造成误诊、漏诊，最终形成医疗纠纷的隐患，甚至成为医疗纠纷的争论焦点。
1.1.2 手写项目 包括检查单、化验单、处方及疾病证明书等，在这方面虽然出错的几率少，但更多方面表现在项目漏填上，如性别、年龄、住院号、详细诊断等，完全填写手写单据上的各个项目，不仅是一种应尽的义务，更是一种杜绝错漏的手段，切不可贪图快、方便而将之忽略，单据上多项核对可以有效地降低开错单据、剂量的可能性，同时多人核对更可以及时地发现错误，及时反馈、更改，积极避免形成医疗纠纷的隐患。
1.2 医疗及相关法律知识缺乏 《医疗事故处理条例》是规范行医的准则之一，而有关举证责任倒置等法律、法规，则是在规范行医中明确责任的具体知识，但刚从学校毕业，接触临床医疗工作时间短的低年资医师，大多数未经历医疗纠纷，另外工作基本都是在各上级医师指导下进行，对法律法规的思考和学习积极性都不高，这就造成相关法律法规知识层面表浅，在可能发生医疗纠纷的细节上就不会注意预防，形成知识结构上的医疗纠纷隐患。
1.3 自主思维能力不足 在传统的三级查房理念影响下，低年资医师完全在上级医师的指导下进行操作、手术、用药，但临床实际工作中，高年资医师如主治医师、副主任医师、主任医师以下常有数个住院医师组在工作，分管的患者或多或少，尤其是外科，不仅仅是分管患者，手术同样占据很大的工作时间比例，这就造成上级医师可能仅了解其组分管患者的病情和治疗方案，在不及时汇报的情况下，上级医师对其他组，甚至本组患者的实际病情及临时情况并不了解，临时指导用药和治疗方法很可能并不准确，这就形成医疗纠纷隐患，但归根结底来说，作为具体分管患者的低年资医师专业知识掌握不牢、请示汇报制度不严格、自主思维能力不足才是根本原因，低年资医师无法在请示、汇报的同时提出自己的理解或者在上级医师可能做出欠佳指导时提出异议，这无疑是一线医师的失误，更是一大纠纷隐患。
1.4 医疗基本操作不严谨 这主要指手术、侵入性检查操作、换药消毒不严谨，低年资医师都需要培养，手术前的消毒、铺巾准备、手术后伤口换药处置及普通外伤清创缝合是一线临床医师必须完成的基本操作，但贪快、贪方便的意识常促使手术消毒不彻底、铺巾层数不够、换药消毒马虎、清创不完全等情况，感染和不愈合的发生率直线上升，最终将形成不必要的医疗纠纷。
1.5 证据保全意识差 证据保全意识是医师自我保护中的一项重点：（1）在目前医疗环境要求日趋严格、严谨的条件下，无法排除别有用心的患者以就医之名实行敲诈、陷害，此时证据保全意识就是肯定自己的有力保证；（2）在实际临床工作中，常有患者放弃医疗及不愿治疗的情况出现，此时患者签字的证据保全就是明确责任的标尺；（3）保全证据在实际工作中还能衡量责任的轻重。由此可见证据保全意识在实际行医过程中有着极其重要的作用，而低年资医师对证据保全意识的不重视，常常形成纠纷隐患，最终让个人、科室、医院防不胜防。
1.6 医患沟通能力差 沟通是人与人相处的必要行为，而医患之间的沟通则是治疗顺利进行的保障。由于沟通不够形成医患摩擦的现象是常见的，低年资医师由于经验不足，病情说明不清，说话随便，对后果考虑欠周全，对患者隐私保密不够，忙碌中态度不佳，常发生医患纠纷，小则反映到科室、院级领导，大则告到法院，这种情况不能不说是低年资医师的行医隐患。
2 方法对策
2.1 强化医疗文书书写能力和要求 首先是从意识上认清医疗文书的重要性，医疗文书既是患者病情变化的治疗过程的载体，更是具有法律效力的文书，不仅仅体现着患者的治疗过程，更为医疗纠纷提供着最直接的证据，所以必须要求低年资医师全面、真实、客观、准确、及时地记录。医院要求住院医师，不论年资，都必须每周至少书写一份完整病历资料，并形成奖惩制度，不断强化病历记录的全面性和对细节的重视程度。
2.2 加强法律知识学习 我院在业务学习时间（每周二、四下午）中不定期给低年资医师讲解各种医疗规范制度和相关法律、法规，不定期聘请专家对典型医疗纠纷案件进行讲解、分析，并讲授预防和处理措施，潜移默化，点滴培养，让低年资医师在日常临床医疗工作中自觉遵守相关法律、法规，形成潜意识，消除法律知识结构上的纠纷隐患。
2.3 加强业务知识学习，形成考核制度，并与个人利益挂钩 通过启发的方式培养低年资医师观察、思考、分析及判断能力，在临床诊疗思维上形成自主思维和个人特色思考方式。（1）科室业务学习是培养低年资医师的基础，每月科室业务考试是检验学习程度的方法，每季度院内考核并与奖金、个人进修、年终评比等挂钩，可以保证学习质量和积极性。（2）定期组织院内业务学习，设置科室或医院操作学习室以强化基本操作规范，组织新技术开展和对危重患者救治的讨论，可以有效地增加低年资医师的知识面和经验。（3）临床工作中启发、引导式的诊治，有意识地培养诊疗思维，能有效地让低年资医师形成个人自主思维方式和提高临床诊疗思维方法。
2.4 增加证据保全意识 在临床工作中时刻强调医疗纠纷中文书封存、启封和证据保留、保全的重要性，以防发生纠纷时无法举证，从而不断强化低年资医师的证据保全意识。
2.5 增强言语沟通能力 与患者及家属、同事交谈要谨慎和深思熟虑，在任何时候都要给患者或家属选择的权利，并说明作为医师给出的临床建议，同时详细说明各种选择的优劣。若患者不理解而提出质疑，应耐心解释或执行请示汇报制度，请上级医师进一步解释，避免不同医师的解释出现差异引发纠纷，如反复解释无效则尊重患者的意见并以文字形式记录下来；如患者提出治疗以外的要求时，可请示上级医师，在不违反规定和法律的情况下能做到的尽量给予人文关怀和帮助，以增加医患之间的和谐关系。
3 结论
低年资医师是临床医疗工作的主体，是医疗第一线的主要生力军，更是后续医疗骨干的培养皿，提高和培养他们在医疗工作中的自我保护意识，不仅是在防范、杜绝医疗纠纷的发生，而且是确保日常医疗正常开展和提高医疗整体服务质量的保障，同时可以侧面延长低年资医师的行医寿命，为医疗事业作贡献。
作者单位：武警广西总队医院（△通讯作者），广西南宁 530003