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首页医源资料库在线期刊中华现代医院管理杂志2008年第6卷第1期

在临床医学系统课教学中培养学生循证思维

来源:《中华现代医院管理杂志》
摘要:【摘要】循证医学是近年新兴的方法学的重要分支,在医学领域的多个方面得到应用和发展。临床医学院的医学生在接受临床医学系统课的教学中同样接受了循证思维的训练,该方法不但突显自身优势,更是传统教学法的必要补充。本文综合归纳了循证医学方法在临床系统课教学中应用的具体形式及其产生的重要作用,以便进一步......

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【摘要】  循证医学是近年新兴的方法学的重要分支,在医学领域的多个方面得到应用和发展。临床医学院的医学生在接受临床医学系统课的教学中同样接受了循证思维的训练,该方法不但突显自身优势,更是传统教学法的必要补充。本文综合归纳了循证医学方法在临床系统课教学中应用的具体形式及其产生的重要作用,以便进一步普及并促其不断发展。

【关键词】  循证医学;临床系统教学;医学生


    循证医学(evidence-based medicine,EBM)是一新的方法学分支,即为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来制定患者的诊疗措施”。其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据,提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[1]。临床医学系统课教学过程即是医学生临床专业课程的学习阶段,我们采用的是以人体不同系统为中心的不同模块授课,即分为循环系统、呼吸系统、消化系统等不同的课程在同一系统时段集中讲授,使学生对于该系统的结构、疾病种类、检验及影像资料等有完整而全面的认识和学习,这段学习时期也是医学生理解疾病的最基础、最感性的一个阶段。在这个过程中我们引入循证医学方法,可以极大地提高临床教学的效果和医学生认识疾病、掌握疾病的能力,也可以早期培养他们具有循证医学的意识和思维,也为今后多年的临床工作培养了良好的习惯。

    1  传统的医学教育方法的局限性及引入循证医学方法的必要性

    1.1  传统的医学教育方法的特点及其局限性影响  我国的医学高等教育教学工作长期以来一直采用传统的教学方法,即以学科模式为中心,重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法。由于教科书从编写、印刷、出版到发行周期较长(医学教科书和专著的平均半衰期为5年),而面对临床实践中的许多有关疾病诊断、治疗和预后的新问题,多数医生通过查询教科书或专著,或咨询上级医师或同事寻求答案,而这样获得的知识不一定都可靠或已过时,非常不利于新信息的更新及传播。同时,灌输式的教学方法,使学生自主性的学习意识较弱,导致毕业后很难适应快速的知识更新,尽管由此培养出来的学生基础理论和基本训练较好,但创新精神和创新能力不足。以至于他们多靠临床经验来指导医疗实践或用疾病发病机制和病理生理机制来推断诊疗过程,这也是传统医学模式的一大

    特点[2]。

    1.2  以实践为基础的传统医学在医学发展过程中的局限性表现  仅仅用经验和疾病的病理生理机制来判断和指导临床实践也许是不全面的,还有可能出错。虽然以临床实践为基础的传统医学在医学发展中起了重要作用,但是它的局限性仍表现在:(1)在选择治疗方法时只是以疾病为中心,患者不参与选择,只是根据个人临床经验做出决策,根据零星的研究或者实验检查报告来指导实践;(2)在疗效判断中,只注意中间指标如实验室指标、仪器或影像学检查结果来判断有无疗效,而忽视了患者的最终结局,即终点指标[3];(3)医学的进步需要不断的知识更新,传统的教学手段和环境需要我们每天阅读大量的文献才能保证跟上医学发展的速度。而无论从时间和精力上而言,这对于绝大多数临床医生和实习医生是不可能的。

    1.3  教学中引入循证医学方法的必要性及其地位  循证医学的产生为解决上述难题提供了途径和手段,现在临床医生可通过专门的循证医学期刊、数据库、网络资源查找最佳证据,这就更需要我们在早期(医学生学习疾病的初始阶段-临床医学系统课程阶段)即引入循证医学方法应用于教学工作,教会学生使用循证方法、培养循证思维,带领他们早期运用这种方法学会自己学习,学会自身知识的更新。但这并不意味着我们全部否定传统教学模式的作用,我们需要将传统教学模式作为临床医学基础教学方法,在基础理论掌握方面为学生打下牢固基础,也需要将循证医学方法作为重要的教学法补充并充分应用于教育教学实践,培养学生从证据资源中不断汲取新的知识,引发学生创新精神、提高学生创新能力,最终将经验医学和系统知识很好地结合指导临床实践。

    2  临床医学系统课教学工作中引入循证医学的重要意义

    在临床医学实践中,循证医学的工作步骤主要有:(1)提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的问题越来越多;(2)收集有关证据:根据提出的具体问题,搜集文献资料寻找最佳最新证据;(3)评估证据:严格评价资料的有效性和可用性,然后做出临床决策;(4)实施证据:临床医生可将其用于患者,在临床实施这些有用的证据;(5)通过上述4个步骤后,评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何,是实践循证医学的第五步。为培养出能够正确实施循证医学的执业医师,以便更负责而权威的指导医疗实践,我们在早期的医学教育中引入循证医学方法,实施以最佳证据为基础的医学教学实践过程,要求医学生在接受系统教学课程中运用循证医学的方法训练与实践,在系统学习疾病的过程中遇到问题自行分析、解决,培养了其具有系统陈述和归纳问题的能力、文献检索和批判性评价的技能以及今后用文献报道的信息去认识理解疾病并处理患者的技能。在教学过程中注意培养教学对象的循证医学意识及其应用的方法的普及,是医学教育顺应医学模式发展的要求。

    3  临床系统课教学工作中应用循证医学方法培养学生循证思维

    3.1  以问题为中心教学(PBL)的模式是系统课教学中应用循证医学方法的最好体现

    3.1.1  PBL模式的具体操作方法  系统课教学内容是以人体的不同系统为大单元,以不同种疾病为小单位的形式出现。以问题为中心就是教师事先将要教授的内容(多是一病种),按照逻辑思维的形式归纳成问题予以体现,学生分组选取问题并在课下需提前做大量的自学和预习工作,查找文献是主要的方式,学生围绕问题产生的原因、问题演变过程及问题的后果,寻求解决问题的方法和途径,在课堂则分成小组分享自己的劳动成果,教师则来评价完成方式的利弊和对于有争议的观点问题等给予补充和纠正[4]。

    3.1.2  PBL模式的重要意义  此时,教师教授给学生的不仅仅是简单的结果,而是解决问题的科学思路和循证医学思维方式,突出了临床思维的培养,训练了客观发展的科学态度和思维能力。通过以问题为中心系统医学教学,提高学生的文献查阅技能和真假分析辨别能力,培养学生系统陈述归纳问题的能力,以及将文献报道的最新方法最佳证据应用于处理患者复杂病情的能力。

    3.2  以实践为导向的具体教学方式是应用循证医学方法的重要途径

    3.2.1  以实践为导向模式的具体操作方法  系统课的过程不仅是带领学生认识和理解疾病,更要训练学生将学到的知识正确合理地应用于患者。以实践为导向就是指让临床医学生有目的地接触患者,让其在具体的临床实践中,在诸多的临床矛盾中,发现主要矛盾,并鼓励学生发现一些有争议的临床治疗方面的问题或有意义的问题,教师经过反复筛选,选出有价值的问题,然后,学生根据问题去在循证医学相关杂志和数据库或依据其他相关途径进行检索,查找相应的医学知识和信息,获取证据,进行判断、评价、分析,以此为依据,提出解决矛盾的方法,完成解决临床问题的决策。

    3.2.2  以实践为导向模式的重要意义  这种教学内容的开展,使在教学过程中注意了理论与实践相结合的应用,使医学生的学习从被动变主动,培养他们不断更新知识的主动性、积极性,及运用现代化技术、依据新的证据资料解决存在的问题的能力,学生在查阅文献的过程中加深了对所学疾病的印象,及时更新了知识,在评价研究证据的真实性和重要性的过程中增强了评判性思维能力,在将获得的最好研究证据应用于临床的过程中逐步积累了自己的经验,在评价实施效果的过程中萌发了学生的科研意识,如此方法能够解决以证据为基础的临床实践问题,为培养开拓性人才奠定了思维基础[5]。

    3.3  培养正确的辩证的哲学观是应用循证医学方法的根本前提

    3.3.1  辩证的哲学观在医学教育过程中的基础地位  无论以问题为中心的课程,还是以实践为导向的训练都必须建立在正确的唯物主义哲学观的基础上,它是正确应用循证医学方法的思想根基,是正确的认识疾病、处置病情的关键。只有正确地理解掌握辩证的哲学观,才能客观地认识世界。在教学与临床实践中才能认清理顺问题,找到问题关键与解决问题的最佳方法。唯物主义的辩证哲学观的掌握与运用,也能使教师与学生正确理解传统医学模式中的“经验”。对前人的经验要采用“批判继承、继承中批判”的原则,传统医学中的“经验”无论是间接的,还是直接的,都是产生于具体的医学实践过程中。

    3.3.2  辩证观念和循证方法的关系  循证医学模式的引用,循证医学思维的培养,并不是对传统医学模式的“经验”进行全盘否认,而是客观地理解、科学地分析引用[6]。辩证的唯物主义哲学观指引着教师和学生看待证据的态度和方式,他们所查阅引用的目前的证据并非一成不变,而是随着科技水平发展而发展。受技术条件限制,目前一些看似最佳的证据,或许多年后实践证明并非正确或最佳的。所以辩证的思想,循证的思维也就要求教师在教学中包括备课、课堂传授内容与方式,不能总是围绕着教材内容转,而是必须坚持教学内容与方式最新最佳性原则,在每次备课时,通过相关途径自觉检索相关医学科技文献,了解发展动态,搜集最新证据,并能科学判断评价引用这些信息内容,做到客观及时地将这些内容引入教学中[7]。

    在临床系统课教学中注重循证医学思维的培养,不论是课程教学还是实践训练都起到了值得充分肯定的作用,它影响着医学教育改革模式,是临床医学发展的趋势,是医学生通过解决课堂知识和临床实践中遇到的问题而获得有关疾病诊断、治疗和预后的最新重要信息的必要方法途径,是医务工作者成为终身的自我教育者的重要过程[8]。但是目前它的应用普及性并不是很广,能够传授和实践循证医学的临床教师和临床医师并不是很多,这也在一定程度上限制了循证医学思想的普及和发展应用。另外,在临床系统课教学领域普及循证医学方法的规范性有待统一和提高,需要系统地规范方法以便具体实施和应用。循证医学方法的应用地位并不是全全取代传统的学科为中心的教学模式,而是教学过程中重要的和必要的方法学补充,需要与一贯的教学方法结合应用,促进基础知识的掌握,提高创新能力,推动循证医学方法在临床系统教学中的正确而广泛的应用。

 

【参考文献】
  1 李强.循证医学——临床证据的产生、评价与利用.上海:上海科学出版社,2001:4.

2 陈虹.临床教学医院循证医学教育理论应用评价.解放军医院管理杂志,2006;13(2):185-186.

3 蒋红梅,蒙增萍.循证医学与医学生素质教育.医学教育,2003;3:21-22.

4 肖静,梁雪芳,司徒仪,等.病例导入式教学法课堂教学效果总结.中国高等医学教育,2005;5:68-69.

5 陆俊羽,钱桂生,陈维中,等.以研究型教学法为基础的循证医学教学探讨.西部医学,2006;18(4):258-260.

6 胡良安,刘雨村.循证医学概念与临床教学方法的探讨.医学教育探索,2007;6(3):271-272.

7 陈进,李静,李幼平.循证医学教学——高等医学创新教育实践.中国循证医学杂志,2003;3(4):273-276.

8 陶军,杨天德,刘禹莲.循证医学与临床医学教育模式的改革.中华医院管理杂志,2004;20(9):549-551.


作者单位:北京大学第三医院,北京 100083

作者: 刘芳 2008-6-13
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