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首页医源资料库在线期刊中华现代医院管理杂志2008年第6卷第2期

住院医师培养之我见

来源:《中华现代医院管理杂志》
摘要:【摘要】本文通过对住院医师培养的现状分析,找出目前住院医师培养的不足之处,探讨如何提高住院医师的培养质量,更好地完善我国住院医师规范化培训。【关键词】住院医师培养。医学教育。人才培养加强住院医师的培养与管理,是关系到医疗卫生事业发展的根本大计,在医学教育中具有重要的战略地位。...

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【摘要】  本文通过对住院医师培养的现状分析,找出目前住院医师培养的不足之处,探讨如何提高住院医师的培养质量,更好地完善我国住院医师规范化培训。

【关键词】  住院医师培养;医学教育;人才培养

    加强住院医师的培养与管理,是关系到医疗卫生事业发展的根本大计,在医学教育中具有重要的战略地位。随着现代医学科学的迅速发展,医学教育观念已发生了很大变化。以往“十年寒窗终身受用”的一次性教育观念,已被基本医学教育→毕业后医学教育→继续医学教育的继续医学教育观念所取代。住院医师培训是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段,也是临床医学人才成长特有的阶段,是毕业后医学教育的一个重要组成部分[1]。

    医学院毕业只是进了医学之门,也可以说是一生漫长医学道路的开端。那么,医生成才需要多长时间?我国著名泌尿外科创始人吴阶平院士认为,打基础需要5~10年的时间。他指出,这一阶段即住院医师培养阶段主要是当好住院医师,在这期间打下的医学基础质量最高,含金量最大。这10年是医师们磨炼成长的阶段,主要是通过感性认识,在实践中逐步取得经验进而业务进步。住院医师培训制度自19世纪末德国柏林大学Langenbeck[2]于19世纪末实行以来,经过美国的大力推广和不断完善,已被世界各国医学界所认可。实践证明,它是适应医学科学技术飞速发展的形势,提高住院医师理论水平及实际操作能力的必由之路。

    住院医师的成长就是通过在临床上对病人进行诊断和治疗的实践过程中积累知识和经验,提高临床思维分析能力,同时从自己的不足或失误中总结出书本上难以找到的经验。但作为临床医生,临床工作要兢兢业业,如临深渊,如履薄冰,因为每一个小环节都牵着最宝贵的生命。住院医师的综合素质是多方面的,既包括他们的政治素质、思想品德、人文素质,又包括他们的职业素质和科研素质,加强对住院医师综合素质培养既是培养合格临床医师的需要,又是适应医疗卫生改革和发展的需要,也是培养21世纪新型医学人才的需要。近年来,经常听到人们抱怨年轻医生的责任心差,医疗质量差,实践中也确实遇到不少纠纷、差错或者事故与此有关。因此,笔者从自己、同学以及同事参与住院医师培养过程来谈谈在医教研和管理等各个环节中影响住院医师培养的因素。

    1  医疗方面

    医学是实践的科学,离开了实践,不可能培养出优秀的临床医师。临床技能是住院医师综合素质的前提和基础。而医学生在本科教育阶段甚至住院医师培训期间都涉及与不同年资的医师、研究生甚至进修医生共享有限的医疗资源的局面[3],这种状况在教学医院尤为突出,这就容易导致医学生实践的机会减少,毕业进入临床后对技能不足的体会就更深。

    1.1  培训方式单一、相关政策滞后  1993年《临床住院医师规范化培训大纲》要求实行五年一贯制培训,即前三年住院医师培训,后两年专科医师培训。由于医学教育各种学制上的不同,多种类型的培养模式难以与现行住院医师规范化培训衔接。目前医学教育学制有三、五、七、八年制,加之硕士研究生和博士研究生。接受住院医师规范化培训的医院要面对多种学制、多种类型的住院医师培训任务,所涉及的学科、专业多,各专业各有其特点,而且发展不平衡,现行统一年限、统一标准的培养要求,难以适合多种学制毕业生、各种类型的住院医师培训,给住院医师培训带来一定的难度,影响培训质量。因此,这就需要卫生行政主管部门召集医学专家讨论,制定切实可行的住院医师培训细则。而且无论是在三级医院还是二级医院中,对住院医师培养多年来一直采用“师带徒”的形式,其中夹杂短期、零星的进修和参加短期学习班、院内讲课、学术会议等,住院医师得不到正规、系统的培训,造成住院医师的基础知识不扎实,基本功不过关,基本操作不规范,缺乏临床实践,临床基本技能低。住院医师在培训过程中一些临床实践技能如罕见疾病的诊治、创伤性较大的操作等,不可能都在病人身上进行,为此必须开辟新的培训途径,开展仿真教学培训或通过“标准化”病人模型或扮演“标准化”病人的方式开展实践技能培训来提高住院医师的临床能力。

    1.2  忽视基础医疗,过分依赖现代化设备  住院医师受训的几年,是他们人生精力最为旺盛的几年,也是执业生涯中最为关键的几年。住院医师的临床培训是对“三基”的强化和升华,这一过程充满了对他人知识、技能、经验的学习。在这个关键的时期,要强调和注重提高他们的临床技能。而外科疾病大多依赖于成功的手术治疗,这样容易造成一种错误倾向,即片面强调手术,盲目追求高精尖手术技术而忽视基础医疗操作。面对患者,如果医生不仔细询问病历,体格检查敷衍了事,主要依靠B超、CT及各种化验检查等结果就下结论,不对病情进行认真的综合分析,这不但增加了患者的负担,甚至引起误诊。

    1.3  临床医疗工作量的快速增长对住院医师规范化培训的影响  近年来,我们可以发现在各级各类医院的临床工作都取得了快速的发展,各种医疗运行指标大幅度攀升,特别是平均住院日、床位使用率、门诊及急诊就诊人数等,与此同时也意味着住院医师的临床工作量明显增加。不言而喻,临床工作量的增加可以在很大程度上增加临床实践的机会,从临床能力培训的角度是与住院医师规范化培训的总体思想相一致的,具体反映在临床技能,包括病例分析、技术操作等方面具有明显的优势。但由于科室对轮转医师存在着“重使用轻带教”的倾向,使得住院医师忙于应付各种公差勤务等日常工作。同时仍有部分住院医师认为不能完成住院医师规范化培训的转科要求,特别是手术科室住院医师认为不能完成住院医师规范化培训中所要求的手术例数。这是因为:(1)初年医师能够独立操作的手术相对比较少;(2)目前的医疗服务方向更强化病人在医疗行为中的主导地位,病人有权利选择医生,而多数病人直接选择了专家诊治,使住院医师执行医疗行为受到了限制。

    1.4  基地水平差异很大,影响培训质量  目前很多病人不信任基层医院,有病总往大医院跑,造成基层医院无所事事,大医院人满为患。但我国二级以上医院作为住院医师规范化培训基地,由于医院等级、基地所在地区间的差异,对住院医师规范化培训的整体质量有较大的影响。三级甲等医院的大多数专业科室设置、收治病种基本上能达到培训要求,但二级甲等医院部分专业科室规模较小甚至没有,收治病种局限,因而无法全面达到培训要求;综合性三级医院科室设置齐全,病种较全,而三级专科医院分科过细,造成病种单一,无法独立完成二级学科通科性轮转培训;由于地区间发展不平衡,同样等级的医院,在不同地区之间也存在较大的差别,有些二级医院住院医师规范化培训基地,没有带教的师资力量和应有的教学条件,不少住院医师培养仍停留在个人临床实践、自学和进修等方式上,难以保证住院医师规范化培训质量[4]。为此,加强住院医师规范化培训基地建设刻不容缓,也是政府部门和医院的共同应该负担起的责任,是保证住院医师规范化培训质量的关键。

    2  教学方面

    住院医师带教能力是住院医师培养中的一个重要内容。按照教学的不同环节,住院医师主要侧重于医学生基本技能的培训教学,也是医学生临床实习教学的最直接指导者。同时作为与临床实习医学生接触最为紧密的教师,在医学生临床实习教学中起着重要作用。但与此同时,住院医师还应结合临床实习大纲要求,将典型病例、多发病、常见病的诊断及其治疗作为教学的重点。从规范查体、病历书写到疾病的诊断思路,医嘱、处方的填写,常规技能操作,都要从严要求,做到“放手不放眼”,使学生从接触临床工作的第一天起,就形成良好的工作习惯和严谨的工作作风。

    住院医师与临床实习学生年龄相近,自己刚刚经历过临床实习阶段的学习及择业、分配,能够更好地理解实习学生的心态,容易相互沟通,产生彼此间思想上的共鸣,形成朋友式的师生关系,给予实习学生朋友式的指导和帮助。在与实习学生接触的过程中,住院医师不仅要从专业技术方而对学生加以指导,同时住院医师对病人的态度、工作的积极性、对社会现象的看法,也影响实习学生对自己面临的实际工作的态度。所谓教学相彰,住院医师医术是否扎实,医德是否高尚,或多或少地成为临床实习学生心中一把尺子。对于医学生而言,基本技能的获取最直接来源于住院医师,为了保证教学质量,为了培养未来合格的外科医师,就更加迫切地需要住院医师言传身教,手把手从最基本的临床操作开始循序渐进,因此这就要求住院医师不断提高自身的业务素质和道德修养。住院医师带教能力的提高也必然伴随着临床思维和分析能力的提高,也有利于医疗质量的提高。

    3  科研方面

    医学是一门没有止境的学科,随着大量高科技与临床的有效结合,人类在医学的征程上不断进步,不断突破。住院医师要在时代发展的洪流中不断地追求完美,不断保持好奇心,并通过分析临床实际工作中碰到的问题进行研究,在上级医师指导下培养一定的科研能力,积极参加科研课题的申报。首先要对自己的专科疾病的发展过程有全面的了解,对疾病的诊断、治疗演变过程有全面了解,对疾病的预后、转归及治疗进展有全面了解,这就需要我们的青年医师阅读大量的国内外文献,专科专病综述则是建立在上述基础上,每年撰写文章,阐述对疾病的了解,加深对疾病的认识,提高防治疾病的能力。通过《住院医师综合素质培养》教学课题的申报,我们要求住院医师每隔一段时间有一篇读书报告,2~3年内必须完成一篇在正式医学刊物上发表的文章,以此不断督促、锻炼住院医师的论文写作能力,为将来参与或独立完成科研课题的研究打下良好的基础。目前我们科室已经建立住院医师参与科研工作制度,在上级医生申报重大课题时组织住院医师积极参与其中,同时鼓励住院医师本人申报各级各类课题,如鼓励住院医师积极申报医院级或者交大医学院甚至校级科研基金,培养住院医师的科研能力和创新能力。

    4  管理方面

    医疗管理能力的培养贯穿于高年资住院医师和总住院医师的培养过程中,鲜有涉及低年资住院医师。住院医师管理能力的实施,包括怎样协助主任组织三级医师查房,怎样组织全院大会诊,怎样处理多学科相关性疾病,怎样进行病历质量医嘱处方把关,怎样协助主任、科室、医院处理医疗纠纷或医疗过程中的法律纠纷,以保证医疗安全,最大限度地减少医疗纠纷。目前我院泌尿外科对于住院医师管理能力的培养,涵盖住院医师培养的全阶段,分段实施。低年资住院医师通过科室某一项目工作的管理(担任科研干事、教学干事和宣传干事等)来进行培养,即采用干事负责制进行具体操作;而对于高年资住院医师则采用常规的医疗管理能力培养或担任科主任秘书来提高行政管理能力。

    5  人文素质方面

    医生的工作是与患者沟通和合作。而我国一直采用多层次、多途径的以传统教学为主的培训方式,另外医学专业学生高中阶段接受的是纯自然的应试教育,缺乏人文、社会学知识的教育,导致我们培养的医学专业人才综合素质不高,语言表达能力、人际沟通能力、分析、解决问题的能力不强,但在目前的住院医师培训中仍缺乏人文、社会学知识的教育。按照国际医学教育专门委员会(Institute for International Medical Education,IIME)对年轻住院医师培养要求[5],需要开展沟通技能的专业培训和人文学科的学习,为社会培养出素质优良的名医。住院医师的培训不仅要重视医学知识的教育,还要重视学习与医师职业有关的人文社会科学知识,学会正确处理与各种病人与医护人员之间的关系。正确的医疗行为加上良好的服务态度、耐心仔细地解释服务艺术和良好的人文情怀,在患者和家属及社会中会得到积极的反应;不讲究服务艺术,服务态度生硬,对患者方法简单,常引起不必要的纠纷,影响工作学习及医疗质量。道德和素质方面的缺陷可以影响住院医师正确认识和处理自己与病人、病人家属以及社区的关系,也会影响个人的医德医风。值得一提的是,对于如何将人文知识补足在本科课程中,已经有学者提出了设想[6],但是尚处于百家争鸣的阶段,缺乏统一标准,这不利于人才的培养。在九院泌尿外科,我们曾进行住院医师人文素质教育方面的尝试,学习《把信送给加西亚》,提倡责任、敬业、服从、勤奋;学习“执行”的原则,提高核心竞争力,结果第一,理由第二,以及团队精神培养的斜木桶理论;学习《高效能人士的七个习惯》,培养主动、双赢、团队意识等。通过上述人文素质方面的培养,住院医师的服务态度和人文情怀得到了病员充分认可。

    值得庆幸的是笔者从上海交通大学医学院毕业,并能在附属医院开始住院医师培训生活。回想过去的日日夜夜,虽然辛苦,但医院、科室所给予以及在于住院医师培养方面的努力,是让笔者终生受益并无可替代的一份宝贵财富。在国家、社会和各医疗机构的参与、支持和努力下,我们在住院医师规范化培训中已经取得了一定的成效,在医学教育与国际接轨的基础上,可以展望住院医师规范化培训必定会发展壮大起来,也必将为国家培养出更多优秀的医学人才。

    以上是笔者在住院医师规范化培训工作的一点体会,仅供同道参考。

    [志谢:本课题为上海交通大学医学院教育教学基金(0508910),2005年上海浦江人才计划(05PJ14055)资助项目]

【参考文献】
  1 郭肖宁,王星月,曹钰,等.住院医师规范化培训存在的问题和对策.中国医院管理杂志,2004;24(8):42-43.

2 祁国明.构建符合我国国情的专科医师制度-“建立我国专科医师培养和准入制度”课题组总报告.中国专科医师培养,2006;1(2): 38.

3 孟小平.浅谈临床医学研究生培养基地的建设.中华医院管理杂志,2005;21(3):211-212.

4 Gerald S,Lazarus Audrey F,Jakubowski.美国人眼中2l世纪的中国医学教育.中国医院信息,2001;9:4-6.

5 张肇达,周同甫.全球医学教育最低基本要求.北京:高等教育出版社,2002:2.

6 潘荣华,杨芳.人文医学和医学人文学引论.中华医院管理杂志,2002;18(10):611-613.


作者单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科(△通讯作者),上海,200011

作者: 姚海军,王 忠 2008-6-13
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